La Ketamina no Previene el Dolor Crónico luego de una Toracotomía

• TITULO : La Ketamina no Previene el Dolor Crónico luego de una Toracotomía
• AUTOR : Dualé C, Sibaud F, Dubray C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Perioperative Ketamine Does Not Prevent Chronic Pain After Thoracotomy
• CITA : European Journal of Pain 13(5):497-505, May 2009
• MICRO : Si bien se ha postulado que las drogas inhibidoras de los receptores NMDA podrían prevenir la aparición del dolor neuropático asociado con la toracotomía, el empleo de ketamina perioperatoria no alcanzó este objetivo: tan sólo logró reducir moderadamente el dolor inmediato y los requerimientos de morfina iniciales.

Introducción

Luego de una toracotomía, un porcentaje variable de pacientes (entre el 5% y el 80% de los casos) presenta dolor crónico, que se extiende en promedio por 2 o 3 meses y puede llegar a durar varios años. La etiología parecería ser neuropática, en parte debida al daño de los nervios intercostales durante la retracción costal. La prevención del dolor es un desafío tanto para los cirujanos, que deben crear nuevas técnicas quirúrgicas, como para los anestesistas. Una de las alternativas postuladas es el empleo de inhibidores de los receptores de aminoácidos N-metil D-aspartato (NMDA) como la ketamina, ya que se ha demostrado su capacidad para inhibir el dolor neuropático en animales y para prevenir el dolor posquirúrgico.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la administración perioperatoria de ketamina para controlar el dolor crónico luego de una toracotomía programada.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes con toracotomía programada y se excluyeron a los que presentaban dolor torácico crónico o dolor neuropático previo; los que habían recibido tratamiento analgésico; los sujetos tratados con bupivacaína, morfina, paracetamol, nefopam o ketamina; los individuos que requirieron cirugía de urgencia, anestesia epidural o bloqueo paravertebral, y también los pacientes con mal estado general o en fase avanzada de una enfermedad neoplásica. Además, se excluyeron a los pacientes que se habían sometido a neumonectomías totales, por el riesgo de complicaciones posquirúrgicas.

Todos los enfermos recibieron medicación anestésica previa con 1 mg de lorazepam; como inducción anestésica se emplearon midazolam, propofol o etomidato, sufentanilo y cisatracurio. El mantenimiento anestésico se realizó con desflurano, sufentanilo y cisatracurio.

Una vez finalizada la cirugía, se infiltraron los bordes de la toracotomía con ropivacaína al 0.1%. Los pacientes fueron asignados a recibir ketamina o placebo; además, se implementó analgesia posoperatoria con ropivacaína al 0.2% intrapleural, paracetamol intravenoso, nefopam y morfina.

Se consideró al momento de arribo a la sala de recuperación como T0; se efectuaron evaluaciones de eficacia y tolerancia al tratamiento analgésico en T0 y T0 +1, 2, 4, 8, 12, 16, 24, 32, 40 y 48 horas. En todos estos puntos de tiempo se evaluaron el consumo de morfina (en mg), el dolor en reposo, la sedación, la presencia de náuseas, vómitos, mareos, prurito, sensación de boca seca y los parámetros vitales. En el momento de la externación, se le entregaba a cada paciente un cuadernillo con instrucciones y cuestionarios acerca del dolor, sus características y los tratamientos requeridos.

A las 6 semanas de la cirugía se procedía a la evaluación de la herida quirúrgica, considerando su aspecto, sensibilidad al dolor y sus alteraciones (hipoestesia, hiperalgesia, alodinia estática o dinámica). Los datos obtenidos se volcaron en un cuadernillo de informe de casos, y se completaron dos diferentes escalas de evaluación del dolor (Neuropathic Pain Symptom Inventory [NPSI] y el Health-Related Quality of Life questionnaire SF-36). A los 4 meses se completó una visita con las mismas características.

El consumo de morfina fue definido sobre la base de la dosis acumulativa administrada desde T0 hasta T0 + 24 horas. Los datos de autoevaluación del dolor se consideraron como el promedio de los 7 registros diarios.

Desde el punto de vista estadístico, los datos cuantitativos se expresaron como medias y desvíos estándar si presentaban distribución normal; en caso contrario, como percentilos y rango. Las variables categóricas se expresaron como número de casos y porcentaje del total. Para comparar grupos se utilizaron las pruebas t de Student, de Mann-Whitney, de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher.

El objetivo primario fue determinar si la ketamina, comparada con placebo, podía reducir el dolor posquirúrgico a las 6 semanas de la intervención. Los objetivos secundarios fueron comparar las características del dolor posquirúrgico temprano, los efectos adversos, los parámetros del dolor tardío y la calidad de vida en ambos grupos. Se determinó que la ketamina demostraría un efecto preventivo sobre el dolor crónico si las escalas de dolor fueran significativamente menores en el grupo de tratamiento activo, tanto a las 6 semanas como a los 4 meses de la cirugía.

Resultados

La primera vista posoperatoria fue a los 11 ± 6 días y las siguientes a los 46 ± 10 días y a los 125 ± 12 días después de la cirugía. La ketamina administrada en el período perioperatorio mejoró la analgesia y se asoció con menor consumo de morfina, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, los efectos no se mantuvieron luego de la suspensión del tratamiento con ketamina. No se observaron diferencias entre los dos grupos respecto de los efectos adversos, ni se presentaron efectos no deseados graves. En ningún caso fue necesario utilizar naloxona. En la última visita antes de ser dados de alta, 16 pacientes del grupo ketamina (45.7%) y 13 del grupo placebo (35.1%) refirieron dolor espontáneo relacionado con la cirugía (p = 0.36). A las 6 semanas de la cirugía, 39 sujetos refirieron dolor espontáneo (55.7%) y a los 4 meses, 21 informaron sentir dolor espontáneo (30.9%). No se observaron diferencias entre los dos grupos respecto de la aparición de dolor persistente y otros signos neuropáticos; las características del dolor en ambos grupos fueron similares. La administración de ketamina durante el período perioperatorio no tuvo efecto preventivo del dolor crónico asociado con la toracotomía. De los 79 pacientes que completaron el estudio, 10 requirieron tratamiento analgésico adicional (5 sujetos de cada grupo).

Discusión y conclusiones

El trabajo se basó en la hipótesis de que la administración prequirúrgica, y posiblemente posquirúrgica, de ketamina podría prevenir la presencia de síntomas neuropáticos relacionados con la toracotomía, ya que su sitio de acción -los receptores NMDA- podría estar involucrado en la génesis del dolor neuropático. Por otra parte, existen antecedentes de que su empleo antes de la cirugía rectal redujo el dolor entre 1 y 2 meses después de la cirugía, aunque este efecto podría atribuirse también a la utilización de anestesia epidural. En otro estudio en el que se administró ketamina por vía epidural en pacientes sometidos a toracotomía, se observó disminución de la hiperestesia cutánea pericicatrizal a los 30 días, mientras que la misma dosis por vía intramuscular no tuvo ningún efecto de importancia.

En la presente investigación, se recolectaron datos sobre las características del dolor neuropático y se realizó un seguimiento a largo plazo para evaluar la cronicidad. Los resultados demostraron que la ketamina, aun utilizada en dosis suficientes, no permite prevenir la presencia de dolor crónico, si bien su efecto analgésico fue notorio durante el período de infusión de la droga.

La dosis de ketamina empleada durante la cirugía y luego por 24 horas fue suficiente para evitar la fase inicial de sensibilización central; pero la respuesta secundaria al daño de los nervios puede continuar generándose por un período mucho más prolongado, de hasta una semana. Para prevenir el dolor neuropático sería necesario prolongar el tratamiento con un inhibidor de los receptores NMDA en el tiempo, aunque la ketamina no es una opción recomendable ya que su uso es exclusivamente parenteral. Por otra parte, se ha utilizado amantadina en forma oral por 2 semanas luego de mastectomía, pero no se observó prevención del dolor. Por último, la ketamina empleada por vía epidural permite un adecuado control del dolor pero no está indicada en seres humanos ya que induce toxicidad local.

Una posible limitación de este estudio podría ser el haber incluido sólo pacientes con neumonectomías parciales, ya que este tipo de cirugía se asocia con menor lesión nerviosa y, por ende, menor dolor neuropático. Para poder realizar una evaluación completa se deberían estudiar todo tipo de neumonectomías.

La conclusión de los autores es que la inhibición de los receptores NMDA puede no tener efecto en prevenir la instalación del dolor neuropático. Sin embargo, en otro estudio se constató un efecto analgésico de la ketamina luego de toracotomía; las diferencias entre los ensayos efectuados fueron que se utilizaron dosis más bajas de ketamina, y en todos los casos se administró analgesia epidural durante la cirugía y por las siguientes 48 horas. De todas maneras, el efecto de la intervención con ketamina no se mantuvo más allá de los 6 meses.

Los investigadores postulan que se deben tomar múltiples acciones para intentar reducir el dolor neuropático postoracotomía, como mejorar la técnica quirúrgica, utilizar otros inhibidores orales de los receptores NMDA, gabapentina o pregabalina, o efectuar el bloqueo perioperatorio de la descarga aferente por medio de la anestesia locorregional.

Durante el período posoperatorio inmediato, se observó un descenso moderado en los requerimientos de morfina y se verificó un efecto analgésico de la ketamina. Sin embargo, la reducción en el consumo de morfina (19% menos en el grupo ketamina que en el grupo placebo) no alcanzó valores de significación estadística; la magnitud de este efecto parece haber sido menor que el referido en la bibliografía para este tipo de cirugía.

Como conclusión, los investigadores señalan que la ketamina no previene el dolor neuropático crónico luego de una toracotomía, y que sería necesario intensificar la búsqueda de otros enfoques para controlar este trastorno. Por último, añaden que el tratamiento farmacológico debería mantenerse durante períodos prolongados para asegurar la eficacia, dada la patogenia del dolor neuropático.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor