La Lamivudina Es Eficaz en los Enfermos con Infección por el Virus B de Hepatitis Sometidos a Trasplante Renal

• AUTOR : Agarwal S, Tiwari S
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Tolerability of Lamivudine in Hepatitis B Infected Renal Transplant Recipients: A Single Center Study
• CITA : Indian Journal of Nephrology 19(3):91-95, Jul 2009
• MICRO : El tratamiento con lamivudina en los pacientes con diálisis por enfermedad renal terminal y en los sujetos que son sometidos a trasplante renal es seguro y eficaz. La eficacia de la terapia es similar a la que se observa en los sujetos con función renal normal.

 

Introducción

En los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT), la infección por el virus B de hepatitis (VHB) se asocia con un pronóstico desfavorable. Las medidas de prevención que se han implementado en los centros de diálisis en las últimas décadas y la vacunación redujeron considerablemente el índice de infección; sin embargo, la infección todavía es frecuente en los pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal en muchos centros del mundo, por ejemplo, en los de India. En dicho país, la frecuencia de infección por el VHB oscila entre un 4% y un 44%. En un estudio anterior, los autores demostraron que la enfermedad hepática crónica por hepatitis es la segunda causa de muerte en los sujetos sometidos a trasplante de riñón. El tratamiento inmunosupresor modifica la historia natural de la hepatitis ya que se asocia con un aumento de la replicación viral; sin embargo, las consecuencias suelen no ser manifiestas en los primeros años que siguen al trasplante. La terapia con interferón -estándar en la infección crónica por el VHB- está contraindicada en los pacientes con trasplante renal porque puede inducir episodios de rechazo.

La lamivudina, señalan los autores, es un análogo nucleósido sintético que inhibe la replicación del virus y evita la progresión de la enfermedad. A diferencia del interferón, la lamivudina no tiene acción inmunomoduladora de manera tal que se la puede utilizan con tranquilidad en los pacientes que son sometidos a un trasplante renal. En el presente estudio, los autores analizaron la eficacia y la seguridad de este fármaco en enfermos con trasplante renal (TR) y con infección por el VHB.

Materiales y métodos

En el estudio retrospectivo se evaluaron todos los enfermos sometidos a trasplante renal entre 1998 y 2007. Se excluyeron los pacientes de menos de 18 años. En los enfermos se valoró la concentración de bilirrubina, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina, y se estudió el tiempo de protrombina. También se evaluó la presencia de antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y del antígeno de la envoltura (HBeAg) mediante enzimoinmunoensayo y se cuantificó el ADN viral con un equipo comercial. Todos los enfermos fueron sometidos a biopsia de hígado antes del TR; se aplicó el sistema de valoración internacional HAI. Antes de la biopsia se efectuó ecografía abdominal o endoscopia digestiva alta para detectar posible hipertensión portal. Los pacientes con cirrosis no fueron sometidos al TR.

Los enfermos fueron tratados con lamivudina por vía oral en dosis de 50 mg/día durante el período de diálisis (los autores recuerdan que en los pacientes con insuficiencia renal, la dosis de lamivudina debe reducirse a la mitad). Después del TR, cuando la función renal se hubo normalizado, la dosis se duplicó. Aunque el tratamiento se prolongó durante más de un año, en esta ocasión los expertos comunican la evolución a los 12 meses. Los enfermos sometidos a TR fueron inmunosuprimidos con un esquema de tres drogas: un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), esteroides y azatioprina o mofetil micofenolato. En cada control postrasplante se realizó un estudio completo de laboratorio. La serología para hepatitis y la cuantificación del ADN viral se repitieron al año del trasplante.

Resultados

En el período estudiado, un total de 769 enfermos fueron sometidos a TR (30 eran niños y se excluyeron del análisis). El 4.7% (35 de los 739 adultos) presentaba infección por el VHB. La edad promedio de los pacientes fue de 30.7 años; el 88.5% era de sexo masculino. La ERT obedecía a glomerulonefritis crónica en el 22.8% de los enfermos, a enfermedad renal poliquística o a reflujo vesicoureteral (5.7% en cada caso) y a nefropatía diabética (un enfermo). En el resto, la causa no pudo ser determinada. Los pacientes habían recibido 76.2 sesiones de hemodiálisis en promedio y 9.4 transfusiones (0 a 60). El 11.4% de los enfermos también presentaba infección por el virus C de hepatitis; ninguno de ellos recibió tratamiento específico por el elevado costo de éste.

Los pacientes habían sido dializados durante 9.5 semanas en promedio, antes del TR. En ese tiempo fueron tratados con lamivudina y 4 pacientes también recibieron drogas antituberculosas (la rifampicina se reemplazó por ofloxacilina). Todos los enfermos recibieron TR de donantes vivos (progenitores, 45.7%; hermanos, 28.5%; cónyuges, 22.9% y no emparentados, 3%). Ninguno de los dadores tenía infección por el VHB. Treinta y uno de los 35 enfermos recibieron ciclosporina y 4 fueron tratados con tacrolimus; 28 recibieron azatioprina y 7, mofetil micofenolato. Todos los pacientes tenían HBsAg y ADN viral; el 77% (n = 27) también era HBeAg positivo. El grado de la biopsia hepática fue de 5.2 en promedio (3 a 9) y el estadio, de 0.7 (0-2). Durante el seguimiento, ocho enfermos (22.8%) presentaron al menos un episodio de rechazo agudo. No se registraron diferencias en la respuesta a la lamivudina entre los enfermos que recibieron terapia para el rechazo y los no tratados.

Al año del trasplante, el 77% de los pacientes tenía niveles normales de ALT y en el 45.7% de los enfermos, el ADN viral era indetectable. En el 22.8% de los pacientes se constató la seroconversión del HBeAg; en el 8.6% de los casos aparecieron anticuerpos anti-HBsAg. La lamivudina fue bien tolerada por todos los pacientes; no se observaron efectos adversos graves.

Durante el seguimiento de 47.8 meses en promedio, 7 pacientes fallecieron. La supervivencia del injerto y del paciente fue del 85% al año, en comparación con un 89% en los enfermos sin infección por el VHB.

Discusión

El tratamiento de la infección por el VHB es complejo en los pacientes con ERT en plan de diálisis que serán sometidos a TR. El interferón, recuerdan los autores, está contraindicado en este escenario; en cambio, la lamivudina es un fármaco habitualmente utilizado en estos enfermos. En este estudio se constató la normalización enzimática en el 77% de los pacientes; sin embargo, añaden, la interpretación de los resultados es difícil ya que el tratamiento inmunosupresor puede enmascarar un aumento de la concentración de las enzimas a pesar de que la enfermedad esté en actividad, a juzgar por los hallazgos anatomopatológicos. En esta circunstancia, la respuesta viral es fundamental para determinar la respuesta al tratamiento. El presente trabajo incluyó la muestra más amplia de enfermos con TR tratados con lamivudina. En la serie actual pudo conocerse el momento de la infección (ya que los pacientes en diálisis son rutinariamente estudiados); asimismo, la infección llevaba un período corto en el momento del trasplante ya que el lapso de espera para la cirugía suele ser breve en la institución que llevó a cabo la investigación. Por lo tanto, la posibilidad de cirrosis fue baja.

El daño hepático que ocurre en los pacientes infectados está mediado por el sistema inmunitario; el papel del virus en la hepatotoxicidad es muy bajo. En el 54.3% de los casos de la serie actual se constató la desaparición del virus; la lamivudina se toleró bien. La incidencia de rechazo agudo fue similar a la que se observa en el resto de los enfermos; lo mismo ocurrió en términos de la supervivencia.

El tratamiento con lamivudina en los pacientes con diálisis por ERT y en los enfermos que son sometidos a TR es seguro y eficaz. La eficacia de la terapia es similar a la que se observa en los sujetos con función renal normal. Otra ventaja de la lamivudina, comparada con otras drogas disponibles en el mercado, es su bajo costo y su excelente perfil de tolerabilidad, agregan por último los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología