La Macrocitosis Predice una Evolución Adversa en los Pacientes Sometidos a Intervenciones Coronarias Percutáneas

• AUTOR : Myojo M, Iwata H, Nagai R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognostic Implication of Macrocytosis on Adverse Outcomes after Coronary Intervention
• CITA : Atherosclerosis 221(1):148-153, Mar 2012
• MICRO : La medición del volumen corpuscular medio, como parámetro de calidad de los glóbulos rojos, podría ser de gran ayuda para predecir el pronóstico de los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas.

Introducción

La anemia es un trastorno frecuente en los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y se asocia con mayor riesgo de hemorragia en el contexto del tratamiento con dos fármacos antiagregantes plaquetarios y de la colocación de stents liberadores de fármacos. Aunque las alteraciones cualitativas y morfológicas de los eritrocitos también son comunes en estos enfermos, sus consecuencias han sido mucho menos estudiadas.

El estrés oxidativo contribuye en la progresión de la enfermedad cardiovascular y es sabido que las membranas de los glóbulos rojos desempeñan un papel decisivo en las reacciones antioxidantes sistémicas. En este contexto es posible que los trastornos eritrocitarios estructurales, tales como la macrocitosis, se relacionen con la progresión de la aterosclerosis, luego de las ICP.

En el presente estudio, los autores analizaron los factores predictivos de pronóstico en pacientes sometidos a ICP, en relación con la presencia de macrocitosis.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó 941 enfermos con 2 017 lesiones coronarias, sometidos a ICP entre 2005 y 2007. En 2009 fueron evaluados en forma retrospectiva los eventos cardiovasculares (mortalidad general, mortalidad cardíaca, internación por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio [IAM] fatal y no fatal, angina de pecho inestable, accidente cerebrovascular [ACV] y procedimientos de revascularización coronaria, incluso cirugía de derivación con injerto).

La anemia se definió en presencia de niveles séricos de hemoglobina, antes del procedimiento, < 11 g/dl en los varones y < 10.5 g/dl en las mujeres, en tanto que la macrocitosis se estableció en presencia de un volumen corpuscular medio (VCM) de 100 fL o más alto. Se tuvieron en cuenta la presencia de hipertensión arterial, el tratamiento antihipertensivo, el perfil de lípidos, la terapia hipolipemiante y la presencia de diabetes. También, se consideraron aquellas condiciones que afectan el VCM, tales como los trastornos hepáticos crónicos y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Los criterios principales de valoración consistieron en la mortalidad general, la mortalidad cardíaca, el IAM no fatal, el ACV no fatal y el parámetro que combinó los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (EVM). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se conoció mediante ecocardiografía o ventriculografía izquierda.

Los pacientes se clasificaron según presentaran anemia o macrocitosis; las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney y de 2. Los índices de incidencia (II) de la mortalidad cardíaca, infarto de miocardio no fatal, ACV y EVM se expresaron como número de eventos por 1 000 pacientes/año; las diferencias entre los grupos se analizaron con modelos de regresión de Poisson. Mediante curvas de Kaplan-Meier se comparó la supervivencia libre de eventos (SLE) entre los pacientes con macrocitosis y sin macrocitosis (PcM y PsM, respectivamente). Los modelos de Cox de variables múltiples permitieron identificar los factores predictivos independientes de la mortalidad general, la mortalidad cardiovascular y los EVM, en tanto que, con pruebas de orden logarítmico, se determinó la significancia de la relación entre la SLE y la macrocitosis. En los modelos de variables múltiples, se incluyeron diversos factores de confusión, tales como la presencia de anemia, la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el tabaquismo, la insuficiencia renal (índice estimado de filtrado glomerular  60 ml/min/1.73 m2), el compromiso de la función sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI]  50%), la presencia de diabetes y el tratamiento con beta bloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina y estatinas.

Resultados

El 13.8% de los enfermos (n = 130) presentó macrocitosis, en tanto que se comprobó anemia en el 17.2% de los pacientes (n = 162). Los participantes se distribuyeron en dos grupos según el VCM, independientemente de la presencia o ausencia de anemia: PcM (VCM  100 fL) y sujetos con normocitosis o microcitosis (VCM  100 fL: PsM). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en los niveles séricos de la hemoglobina, en el hematocrito y en la prevalencia de anemia. Los PcM fueron de más edad, presentaron lesiones más calcificadas y tuvieron un menor IMC y concentración más baja de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Con menor frecuencia los PcM recibían estatinas (33.8% en comparación con 47.1% en los PsM, p = 0.005); asimismo, el índice de tratamiento con estatinas fue más bajo entre los PcM y VCM > 105 fL, en comparación con los PcM y VCM de 100 fL a 105 fL: 20% en el primer caso (5 de 25 enfermos) en comparación con 37.1% (39 de 105 sujetos; p = 0.104) en el segundo caso. En cambio, no se observaron diferencias en la prescripción de estatinas y en el VCM entre los individuos con enfermedades hepáticas o EPOC o los sujetos sin estos trastornos.

En los PcM, la incidencia de eventos por 1 000 personas/año (mortalidad cardíaca y general y EVM) fue más alta. Por su parte, los enfermos con anemia tuvieron índices más altos de mortalidad por cualquier etiología, de mortalidad cardíaca, de ACV y de EVM. Las curvas de Kaplan-Meier revelaron una supervivencia más desfavorable en los PcM, incluso después de excluir de los modelos los enfermos con anemia. Los PcM tuvieron una menor SLE.

En un paso posterior, los enfermos se clasificaron en cuatro subgrupos con la finalidad de determinar las interacciones entre los trastornos eritrocitarios cualitativos (macrocitosis) y cuantitativos (anemia). Los enfermos con macrocitosis y anemia (anemia macrocítica) presentaron los índices más bajos de SLE. En los análisis de variables múltiples con la inclusión de todos los factores de confusión se confirmaron los índices más elevados de EVM (hazard ratio [HR] ajustado: 3.21; p = 0.002) y de mortalidad cardíaca (HR ajustado: 3.45; p = 0.019), en los PcM, en comparación con los PsM.

Discusión

En conjunto, los hallazgos de la presente investigación indicaron que los PcM tienen una supervivencia general significativamente más adversa y menor SLE, independientemente de la presencia o ausencia de anemia; más aún, la macrocitosis fue un factor predictivo de la mortalidad cardíaca y de los EVM después de considerar diversos factores de confusión.

Los autores destacan que la macrocitosis es un trastorno común (observado en aproximadamente el 4% de la población general), cuya importancia habitualmente es subestimada, ya que la alteración, per se, no se asocia con complicaciones y debido a que en la mayoría de los casos sucede en forma aislada, sin anemia. En este estudio, la frecuencia de macrocitosis fue sustancialmente mayor, de 13.8%, en tanto que la incidencia de anemia macrocítica fue similar a la de la anemia sin macrocitosis (16.9% y 17.3%, respectivamente; p = 0.924).

En esta cohorte de enfermos sometidos a ICP, la macrocitosis fue un factor predictivo independiente de la mortalidad global y de la incidencia de EVM. En los modelos de Cox, la presencia de macrocitosis fue un parámetro predictivo de la mortalidad cardíaca y de la incidencia de EVM, pero no de la mortalidad por cualquier etiología.

El tratamiento con estatinas fue menos habitual entre los PcM; sin embargo, es de destacar que las cifras de colesterol total y de LDLc fueron considerablemente más bajas en estos enfermos. En un estudio previo, los pacientes con anemia macrocítica tuvieron los índices más altos de mortalidad, respecto de los pacientes con anemia microcítica y normocítica, luego del implante de stents liberadores de fármacos. En el presente trabajo, la macrocitosis también fue un factor predictivo independiente de evolución desfavorable luego de las ICP, independientemente de la presencia o ausencia de anemia.

La macrocitosis es un trastorno estructural y funcional de la membrana de los glóbulos rojos; habitualmente sucede en enfermos con desnutrición (deficiencia de folato y vitamina B12), en los pacientes tratados con agentes antineoplásicos o anticonvulsivos o en los sujetos con alcoholismo, enfermedades hepáticas, EPOC y alteraciones de la médula ósea. Si bien se observaron diferencias significativas en la edad, en el IMC y en el índice de prescripción de estatinas entre los PcM y los PsM, en los modelos de variables múltiples, sólo la edad avanzada (75 años o más) y la baja frecuencia de prescripción de estatinas fueron los factores asociados en forma independiente con la presencia de macrocitosis.

La membrana de los glóbulos rojos ejerce propiedades antioxidantes porque participa en el transporte de oxígeno y dióxido de carbono y porque está expuesta al estrés oxidativo. Las estatinas, además de los efectos hipolipemiantes, cumplen una función antioxidante. En un estudio previo se demostró la eficacia de las estatinas como protectores de las deformaciones eritrocitarias y en la preservación de la homeostasis estructural y funcional de la membrana de los glóbulos rojos, en el contexto de la cirugía cardiopulmonar.

Conclusión

La clasificación de los enfermos sometidos a ICP según la presencia o ausencia de macrocitosis podría ser muy importante en términos evolutivos; en este sentido, es oportuno destacar que el VCM es un parámetro que se valora muy fácilmente.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Hematología