La Medición de la Fibrosis Hepática es Útil en la Evaluación del Riesgo de Carcinoma Hepatocelular en Pacientes con Hepatitis B Crónica

• AUTOR : Jung K, Kim S, Kwang-Hyub H
• TITULO ORIGINAL : Risk Assessment of Hepatitis B Virus-Related Hepatocellular Carcinoma Development Using Liver Stiffness Measurement (FibroScan)
• CITA : Hepatology 53(3):885-894, Mar 2011
• MICRO : La infección crónica por el virus de la hepatitis B está asociada a la génesis del carcinoma hepatocelular. Se ha demostrado que la medición de la rigidez hepática es un factor predictivo independiente para la detección del riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con hepatitis B crónica.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores malignos más frecuentes en el mundo y constituye un importante problema para la salud pública. Si no se lo detecta en una etapa inicial, es un tumor de mal pronóstico, ya que cuenta con escasas opciones terapéuticas. Por lo tanto, su detección temprana en pacientes de alto riesgo es de fundamental importancia.

Las personas con hepatitis B crónica y hepatitis C crónica, así como aquellas con cirrosis de origen no viral y las expuestas a toxinas ambientales tienen un riesgo incrementado de padecer esta enfermedad. En consecuencia, disponer de métodos fiables para la identificación temprana de la fibrosis y cirrosis hepática, así como de su progresión, es esencial en los programas de vigilancia orientados a la detección del CHC.

Hasta el momento, la biopsia hepática ha sido el método de elección para evaluar la gravedad de la cirrosis y de la fibrosis hepática. Si bien se trata de un procedimiento seguro, no está exento de complicaciones. Además, tiene la desventaja de que puede inducir a error, ya que sólo una mínima parte de tejido hepático se analiza microscópicamente, y tampoco permite evaluar el grado de fibrosis.

Recientemente, se ha incorporado la medición de la rigidez hepática (MRH) como método para la detección de la fibrosis y la cirrosis hepática. Se trata de una técnica reproducible que ha demostrado brindar resultados confiables. A su vez, permite evaluar el grado de fibrosis, ya que se expresa numéricamente como una variable continua. Por estas características, la MRH se utiliza como factor predictivo del CHC en pacientes con enfermedad hepática crónica. Un estudio previo ha probado su eficacia como herramienta para predecir la presencia de CHC en los pacientes con hepatitis C crónica. Sin embargo, se ha investigado poco al respecto en los pacientes con hepatitis B crónica. Por lo tanto, el presente estudio se propuso investigar la utilidad de la MRH en la evaluación del riesgo de padecer CHC en una amplia cohorte de pacientes con hepatitis B crónica.

Pacientes y métodos

El estudio incluyó a 1 130 pacientes con diagnóstico de hepatitis B crónica (definido por la persistencia del antígeno de superficie de la hepatitis B en el plasma por más de 6 meses). Se realizó la MRH a todos los participantes. Se registraron los valores de albúmina sérica, bilirrubina total, aspartato-aminotransferasa (AST), alanina-aminotransferasa (ALT), tiempo de protrombina, recuento de plaquetas y alfa fetoproteína. Además, se midieron los niveles de antígeno de superficie y de antígeno e de la hepatitis B, y los del ácido desoxirribonucleico (ADN) del virus. En ausencia de información histológica, el diagnóstico clínico de cirrosis hepática se definió por un recuento de plaquetas < 100 000/µL acompañado de hallazgos compatibles con cirrosis en la ecografía, várices gástricas o esofágicas, o complicaciones propias de la cirrosis hepática (ascitis, várices hemorrágicas o encefalopatía hepática).

Durante el período de seguimiento, se realizaron ecografías de control y se midieron los niveles de alfa fetoproteína cada 3 a 6 meses. El diagnóstico de CHC se determinó por la presencia de un tumor con un diámetro máximo mayor de 2 cm, hallazgos típicos de CHC en la tomografía computarizada dinámica y una concentración de alfa fetoproteína > 200 ng/mL. Cuando el tumor no reunía los criterios mencionados, se realizó una toma de biopsia.

Los resultados de la MRH se expresaron en kilopascales (kPa). De acuerdo con los valores obtenidos, se dividió la población en estudio en 5 grupos: < 8 kPa, 8.1 a 13 kPa, 13.1 a 18 kPa, 18.1 a 23 kPa y > 23 kPa.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 50.2 años; 767 eran hombres y 363, mujeres. El 17.4% de los pacientes tenían diagnóstico clínico de cirrosis hepática. El 39.3% estaban en tratamiento con antivirales antes del inicio del estudio, mientras que 20.2% recibieron tratamiento antiviral una vez iniciado este. La mediana del valor de MRH fue de 7.7 kPa (intervalo de 2.9 a 75 kPa).

La mediana del período de seguimiento fue de 30.7 meses. Durante este período, se arribó al diagnóstico de CHC en 57 pacientes (2% por persona/año). Las tasas de incidencia acumulada para CHC al año, a los 2 años y a los 3 años fueron de 0.80%, 3.26% y 5.98%, respectivamente.

Los pacientes en los que se diagnosticó CHC durante el período de seguimiento, en comparación con los que no presentaron este diagnóstico, obtuvieron valores significativamente más altos en los siguientes factores: edad, proporción de pacientes de sexo masculino, consumo de alcohol, proporción de pacientes con diagnóstico clínico de cirrosis hepática y de diabetes mellitus, niveles de AST y alfa fetoproteína, positividad del antígeno e del virus de la hepatitis B y valores de la MRH. Asimismo, la albúmina sérica, el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas resultaron ser significativamente más bajos en los pacientes con diagnóstico de CHC.

En cuanto al análisis de riesgo, junto con la mayor edad, el sexo masculino, el mayor consumo de alcohol, la menor concentración de albúmina y la positividad del antígeno e de la hepatitis B, los valores altos de la MRH (> 8 kPa) se asociaron a un riesgo significativamente mayor de padecer CHC. Las tasas de incidencia acumulada para CHC se incrementaron significativamente cuanto mayor era el valor de la MRH.

Por otra parte, se investigó la discordancia en el diagnóstico de cirrosis cuando se utiliza la MRH y cuando este se lleva a cabo según los criterios clínicos, y se evaluaron las diferencias en el riesgo de CHC en este sentido. El 78.7% de los pacientes tenían una MRH < 13 kPa, mientras que en el 21.3% este valor era > 13 kPa. En los pacientes con una MRH < 13 kPa, la incidencia de CHC no fue significativamente diferente en los pacientes con diagnóstico clínico de cirrosis hepática o sin él. Sin embargo, en aquellos con MRH > 13 kPa, el hallazgo de CHC fue más frecuente en los que tenían diagnóstico clínico de cirrosis hepática.

Por último, 822 pacientes fueron sometidos a una segunda MRH luego de una mediana de 18.2 meses; se halló CHC en el 3.2% de estos pacientes. Al analizar la incidencia de CHC según el cambio en la MRH, los que obtuvieron valores más altos en la segunda medición en comparación con la primera tuvieron una incidencia significativamente mayor de CHC.

Discusión y conclusión

En el presente estudio se investigó la relación entre la MRH y la presencia de CHC en pacientes con hepatitis B crónica. Existe una diferencia significativa en la carcinogénesis del virus de la hepatitis B y la del virus de la hepatitis C, ya que el CHC asociado a la hepatitis C se observa principalmente en presencia de cirrosis, mientras que el que se asocia a la hepatitis B puede aparecer en hígados no cirróticos. De todos modos, se demostró una fuerte asociación entre el CHC asociado a la hepatitis B y a la cirrosis. A pesar de estas diferencias en los mecanismos de carcinogénesis, el presente estudio ha probado la utilidad de la MRH como factor predictivo del CHC en los pacientes con hepatitis B crónica.

Los estudios previos informaron una incidencia anual de CHC en pacientes con hepatitis B crónica de 0.5% a 1%, y de 2% en aquellos que presentan cirrosis. No obstante, la incidencia hallada en el presente estudio fue del 2% por persona/año. Este resultado podría explicarse, en primer lugar, porque la investigación se llevó a cabo en un hospital de alta complejidad, por lo cual la incidencia de CHC podría estar sobreestimada y, en segundo lugar, porque se realizó una vigilancia activa de todos los pacientes. Por el contrario, la incidencia de CHC que derivó de una cirrosis fue inferior a la hallada en otros estudios, lo cual podría deberse al limitado período de seguimiento del presente ensayo.

Asimismo, de forma similar a lo informado antes, la mayor edad, el sexo masculino, el consumo excesivo de alcohol, los bajos niveles séricos de albúmina, la positividad del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y los valores altos en la MRH se consideraron factores predictivos independientes para CHC. Sin embargo, en contraposición a otros informes, en el presente estudio la ALT elevada o los niveles detectables de ADN del virus de la hepatitis B no se identificaron como otros factores predictivos. Esto puede deberse a que uno de los criterios de exclusión fue la presencia de ALT elevada (más de 5 veces el límite superior normal) y a que todos los pacientes se encontraban recibiendo terapia antiviral durante el período en estudio.

Los autores sugieren que la MRH constituiría un factor predictivo para CHC más relevante que el diagnóstico clínico de cirrosis hepática. De hecho, los resultados indican que la alta correlación entre la MRH y el CHC asociado a la hepatitis B continúa siendo significativa, aun cuando el carcinoma se desarrolle en un paciente con un hígado no cirrótico.

Del análisis de los datos se desprende que la MRH constituiría un método más fiable para el diagnóstico de la cirrosis hepática compensada que los criterios clínicos. Dado que la incidencia total de CHC difirió significativamente con el cambio producido en la MRH, podría utilizarse una medición seriada como indicador dinámico del riesgo de CHC.

En conclusión, este estudio prospectivo demuestra una asociación significativa entre la MRH y el riesgo de CHC en pacientes con hepatitis B crónica. Por lo tanto, la MRH podría emplearse como método predictivo no invasivo para determinar el riesgo de CHC en este tipo de pacientes

Especialidad: Bibliografía - Oncología