La Mejoría de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo después de la Cirugía de Derivación Coronaria Predice un Pronóstico más Favorable

• AUTOR : Rizzello V, Poldermans D, Bax J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognosis of Patients with Ischaemic Cardiomyopathy After Coronary Revascularisation: Relation to Viability and Improvement in Left Ventricular Ejection Fraction
• CITA : Heart 95(15):1273-1277, Ago 2009
• MICRO : En la miocardiopatía isquémica, la revascularización coronaria se asocia con evolución favorable siempre y cuando exista suficiente miocardio viable. Después de la cirugía, el mejor pronóstico se observa en los pacientes con mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Introducción

La miocardiopatía isquémica tratada farmacológicamente se asocia con riesgo elevado de eventos cardiovasculares; en cambio, diversos estudios demostraron que la cirugía coronaria de revascularización puede mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), los síntomas y el pronóstico cuando persiste una cantidad suficiente de miocardio viable.

Un metanálisis de 24 estudios con 3 088 pacientes reveló un índice de mortalidad del 3% en los sujetos con miocardio viable sometidos a revascularización en comparación con un 16% en aquellos con miocardio viable pero tratados en forma clínica. Por su parte, dos estudios revelaron que la viabilidad del miocardio representa un factor predictor de mejoría de la FEVI y de pronóstico favorable después de la revascularización coronaria. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con mejoría de la FEVI varía ampliamente de un ensayo a otro, del 36% al 88%. Por lo tanto, señalan los autores, no todos los pacientes con miocardio viable se benefician de la misma forma con la cirugía.

El objetivo del presente estudio fue determinar si los pacientes con miocardio viable en quienes la FEVI no mejora después del procedimiento de revascularización tienen un pronóstico distinto al que se registra en aquellos con miocardio viable y con mejoría de la FEVI. El trabajo, con un seguimiento prolongado, analizó un amplio grupo de pacientes con miocardiopatía isquémica, sometidos a revascularización coronaria.

Pacientes y métodos

Los 97 pacientes estudiados presentaban miocardiopatía isquémica, FEVI de menos del 40% y síntomas de insuficiencia cardíaca o de angina de pecho; podían presentar isquemia y tenían lesión en una coronaria principal en la angiografía. La decisión de realizar revascularización no estuvo relacionada con los resultados de los estudios de viabilidad. Se excluyeron los pacientes que, además de la revascularización, fueron sometidos a valvuloplastia mitral o a cirugía de un aneurisma.

Antes de la revascularización se efectuó ventriculografía con radionúclidos (VRN) y ecocardiografía bidimensional en reposo con la finalidad de conocer la FEVI y las alteraciones en la motilidad de la pared, respectivamente. La ecocardiografía en reposo también permitió determinar los volúmenes del ventrículo izquierdo. Luego, se realizó una ecocardiografía de estrés con dobutamina para conocer la viabilidad del miocardio en los segmentos disfuncionales. Nueve a 12 meses después de la revascularización se repitió la VRN para determinar la mejoría en la FEVI. Los 7 pacientes que fallecieron en el período posoperatorio no fueron incluidos en el análisis. Por lo tanto, la muestra final abarcó 90 sujetos en los que se efectuó VRN 9 a 12 meses después de la revascularización. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos según la presencia de miocardio viable y la mejoría de la FEVI, 9 a 12 meses después de la revascularización. El grupo 1 abarcó pacientes con miocardio viable y con mejoría de la FEVI; el grupo 2 incluyó sujetos con miocardio viable sin mejoría de la FEVI, mientras que el grupo 3 estuvo integrado por individuos con miocardio no viable. En los tres grupos se valoró el estado funcional (según los criterios de la New York Heart Association [NYHA] y de la Canadian Cardiovascular Society [CCS]) antes de la revascularización y después de ésta; durante el seguimiento de 4.6 años en promedio se registraron los eventos cardiovasculares.

La ecocardiografía bidimensional permitió determinar la motilidad regional de la pared del miocardio y el engrosamiento con un modelo de 16 segmentos y una escala de 5 puntos: 1 = normal; 2 = miocardio levemente hipocinético; 3 = miocardio muy hipocinético; 4 = miocardio acinético y 5 = miocardio discinético. Se calcularon el índice de motilidad de la pared y el volumen de fin de sístole y el volumen de fin de diástole.

La viabilidad del miocardio sólo se determinó en los segmentos gravemente disfuncionales (puntaje 3 a 5). La ecocardiografía se estrés se realizó con dobutamina en dosis de hasta 40 µg/kg/min (EED), con el agregado de 2 mg de atropina. En la prueba se constataron cuatro patrones posibles de respuesta según los cambios en la motilidad de la pared: 1 = mejoría sostenida; 2 = agravamiento; 3 = respuesta bifásica y 4 = ausencia de cambios. En los tres primeros casos se consideró miocardio viable (con excepción de la acinesia que se transformó en discinesia). Los segmentos que no presentaron cambios se consideraron no viables (cicatriz tisular). La viabilidad de los pacientes se estableció según la cantidad de miocardio viable: «viables» cuando se comprobaron 4 o más segmentos viables (25% o más del ventrículo izquierdo). En cambio, los pacientes que tuvieron menos de 4 segmentos viables se consideraron «no viables».

La FEVI se estimó a partir de la VRN con 99mTc en reposo, realizada antes de la revascularización y 9 a 12 meses después del procedimiento. Se consideró una mejoría clínicamente significativa cuando la FEVI aumentó el 5% o más después de la revascularización.

Los pacientes completaron entrevistas clínicas estructuradas que permitieron conocer el estado funcional (según la NYHA) y la presencia de angina de pecho (según la CCS). Los 90 participantes fueron controlados en forma prolongada; durante este período se tuvieron en cuenta los siguientes eventos: muerte cardiovascular, nuevo infarto de miocardio o internación por insuficiencia cardíaca.

Las variables continuas se compararon con pruebas de la t, mientras que las proporciones se compararon con la pruebas de χ2. El índice de eventos cardíacos durante el seguimiento se estimó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Antes de la revascularización, todos los pacientes presentaron síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca (clase NYHA promedio de 2.9); 82 sujetos también presentaron síntomas de angina de pecho (CCS clase 2.7). El 97% de los pacientes había tenido un infarto de miocardio 6 meses o más antes del estudio. La FEVI basal fue, en promedio, del 33%; en 49 pacientes (54%) se comprobó una reducción grave de este parámetro (inferior al 30%).

El 83% de los pacientes fue sometido a revascularización coronaria con injerto de arteria mamaria interna izquierda; en el 17% restante se efectuó angioplastia coronaria. Nueve a 12 meses después de la intervención, la FEVI mejoró significativamente en todos los pacientes (del 33% al 35%; p = 0.01). Sin embargo, sólo en el 37% de los participantes se comprobó una mejoría del 5% o más.

Las imágenes de la ecocardiografía en reposo mostraron que en 808 de 1 440 segmentos (56%) la funcionalidad estaba gravemente comprometida (índice de motilidad de la pared de 3 a 5). Los pacientes presentaron en promedio 9 segmentos de miocardio muy disfuncionales. El índice de motilidad de la pared fue de 2.8 en promedio. Durante la EED, 356 de los 808 segmentos (44%) con un compromiso funcional grave fueron viables, mientras que 452 segmentos se consideraron no viables. Se comprobó una cantidad sustancial de miocardio viable (4 segmentos o más) en 42 pacientes (47%) que se consideraron «viables». En los 48 sujetos restantes, el miocardio viable fue muy limitado o estuvo ausente: pacientes «no viables».

Los estudios de viabilidad en los 7 sujetos que fallecieron en el posoperatorio revelaron gran cantidad de cicatrices (10.8 segmentos) y muy poco miocardio viable (1.5 segmentos). Estos pacientes también presentaron una FEVI muy baja antes de la revascularización (23%).

Después de la cirugía, 27 de los 42 pacientes «viables» (64%) tuvieron una mejoría significativa de la FEVI (grupo 1), mientras que 15 sujetos «viables» (36%) no presentaron mejoría de la FEVI después de la intervención (grupo 2). En el grupo de sujetos «no viables» (grupo 3; n = 48), la mejoría de la FEVI del 5% o más fue muy infrecuente (12%; p < 0.001) en comparación con los sujetos «viables». Después de la revascularización, la FEVI mejoró del 32% al 42% en el grupo 1; en cambio, no se modificó sustancialmente en los grupos 2 y 3 (p < 0.001).

Las características clínicas antes de la cirugía fueron semejantes en los participantes de los tres grupos. No se registraron diferencias en relación con el número de vasos con obstrucción y con los puntajes de angina de pecho y de insuficiencia cardíaca. Asimismo, el antecedente de infarto y la FEVI antes de la cirugía fueron similares en los tres grupos. El índice de motilidad de la pared fue de 2.7, 2.9 y 2.7 en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (la diferencia no fue estadísticamente significativa). Sin embargo, los pacientes de los grupos 2 y 3 (respecto de los individuos del grupo 1) presentaron volúmenes de fin de sístole y de diástole significativamente mayores.

En los pacientes de los grupos 1 y 2 se comprobó una mejoría de los síntomas de insuficiencia cardíaca después de la revascularización; en cambio, en el grupo 3, el puntaje de insuficiencia cardíaca no mejoró en forma considerable. La clase NYHA después de la cirugía fue de 1.7 en el grupo 1, de 1.7 en el grupo 2 y de 2.7 en el grupo 3 (p < 0.001). El índice de angina de pecho se redujo en todos los pacientes. La clase CCS fue de 1.2 en el grupo 1, de 1.2 en el grupo 2 y de 1.2 en el grupo 3.

Durante el seguimiento prolongado (de hasta 4 años después de la cirugía), en el grupo 1, sólo un sujeto falleció, ningún paciente presentó un nuevo infarto de miocardio y ninguno debió ser internado por insuficiencia cardíaca. En el segundo grupo se registró una muerte y 2 pacientes debieron ser internados por insuficiencia cardíaca, mientras que en el grupo 3 se registraron 6 muertes, 2 infartos agudos de miocardio y 8 internaciones por insuficiencia cardíaca. En general, el índice de eventos cardíacos fue bajo, del 4% en el grupo 1; intermedio, del 21% en el grupo 2 y alto, del 33% en el grupo 3 (p = 0.01).

Discusión

Diversos estudios han demostrado que en los pacientes con miocardiopatía isquémica, la presencia de una cantidad suficiente de miocardio viable se asocia con aumento de la FEVI y mejor pronóstico después de la revascularización coronaria. Los hallazgos de la presente investigación demostraron que, después de la cirugía coronaria, sólo los pacientes «viables» y con mejoría de la FEVI tienen pronóstico favorable. El aumento del 5% o más en este parámetro se registró en el 64% de los pacientes «viables». En este grupo, pero sin mejoría de la FEVI, el pronóstico fue intermedio, mientras que en aquellos «no viables» la evolución fue desfavorable.

La reducción de los síntomas es otro parámetro evolutivo importante en estos pacientes. De hecho, en la presente investigación, la clase funcional mejoró significativamente en los pacientes de los grupos 1 y 2 pero no se modificó en el grupo 3 (sin miocardio viable y, por ende, con poca cantidad de tejido con capacidad de recuperación).

Más aún, los sujetos que fallecieron luego de la cirugía presentaban cicatrices de gran tamaño. Un índice bajo de eventos (4%) sólo se registró en los sujetos del grupo 1; por el contrario, el índice de eventos fue del 21% en el grupo 2 y del 33% en el grupo 3. Los resultados sugieren que el pronóstico de los pacientes «viables» en quienes la FEVI no mejora, sería más adverso que el que se observa en los pacientes que logran una mejoría de este parámetro.

Conclusión

En los pacientes con miocardiopatía isquémica, la revascularización coronaria se asocia con evolución favorable siempre y cuando exista suficiente miocardio viable. Los resultados de la presente investigación confirman que, después de la cirugía, el mejor pronóstico se verifica en los pacientes que presentan mejoría de la FEVI. Los pacientes «viables» pero sin mejoría de este parámetro tienen un pronóstico intermedio, mientras que los sujetos «no viables» tienen la evolución más desfavorable, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía