La Migraña con Aura Eleva el Riesgo de Aparición de Infartos Cerebelosos

• AUTOR : Scher A, Gudmundsson L, Launer L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Migraine Headache in Middle Age and Late-Life Brain Infarcts
• CITA : JAMA 301(24):2563-2570, Jun 2009
• MICRO : La migraña con aura a mediana edad se asocia con la detección de infartos cerebrales en la resonancia magnética nuclear en años posteriores de la vida. La relación es particularmente importante en las mujeres con antecedente de migraña con aura que tienen un riesgo sustancialmente más alto de presentar infartos cerebelosos.

 

Introducción

Se estima que alrededor del 11% de los adultos y que el 5% de los niños en todo el mundo padece migraña, un trastorno neurovascular. La migraña es más común en las mujeres y entre la tercera y cuarta décadas de la vida.

Aproximadamente, un tercio de los pacientes con migraña presentan síntomas anticipatorios (aura: trastornos visuales, sensitivos, motores o afásicos). Diversos estudios recientes sugirieron que la migraña con aura (MA) se asocia con un riesgo más alto de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular (ACV). La migraña también se asocia con lesiones isquémicas cerebrales asintomáticas que se identifican en la resonancia magnética nuclear (RMN). Un trabajo reveló que los pacientes con migraña tienen siete veces más riesgo de presentar infartos cerebelosos respecto de los controles; la relación fue más fuerte para los enfermos con MA y para los pacientes con ataques más frecuentes. Todavía no se conocen con precisión los mecanismos involucrados en la relación entre la MA y la enfermedad vascular cerebral. Sin embargo, las consecuencias en términos de salud pública son muy importantes. En esta investigación los autores analizaron la relación entre los síntomas de migraña a mediana edad y la detección de lesiones similares a infarto cerebral en la RMN, en años posteriores de la vida. El estudio actual se llevó a cabo en el contexto de una amplia investigación longitudinal: el Age Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study (AGES-RS).

Métodos

El estudio original, recuerdan los autores, es una investigación poblacional iniciada en 1967 por la Icelandic Heart Association con la finalidad de evaluar en forma prospectiva la enfermedad cardiovascular en Islandia. La cohorte abarcó una muestra aleatoria de hombres y mujeres nacidos entre 1907 y 1935, residentes en Reykjavik. En 2002, la investigación continuó como el AGES-RS con el objetivo de evaluar los factores de riesgo, la susceptibilidad genética y las interacciones entre los genes y los factores ambientales en la relación entre la enfermedad y la vejez. Entre los 11 549 sobrevivientes del trabajo original se seleccionaron aleatoriamente 8 030 individuos (68.6% de los hombres y 70.1% de las mujeres) quienes fueron invitados a participar en el AGES-RS. El 71.8% accedió; la muestra final de análisis estuvo integrada por 5 764 sujetos, 58% de ellos de sexo femenino.

En la etapa intermedia de la vida, los participantes brindaron información sobre la presencia de migraña, factores de riesgo cardiovascular y características demográficas. En los años posteriores, los sujetos fueron sometidos a RMN. La primera valoración, cuando los pacientes presentaban una edad promedio de 51 años (33 a 65 años), tuvo lugar alrededor de 1978 (el 90% se realizó entre 1972 y 1986). La valoración posterior se efectuó entre 2002 y 2006, más de 26 años después.

Los pacientes que refirieron presentar migraña una o más veces por mes brindaron información relacionada con cinco hallazgos asociados: náuseas o vómitos, ubicación unilateral, fotofobia, trastornos visuales antes del episodio o durante éste, y adormecimiento unilateral antes del evento. A todos los participantes se les ofreció la posibilidad de realizar RMN T1 y T2; los infartos se evaluaron en las imágenes en T2 y en la secuencia fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR). Los infartos (defectos parenquimatosos) fueron lesiones con la misma intensidad que la del líquido cefalorraquídeo. Las lesiones corticales involucraron la corteza y estuvieron rodeadas por un área de mayor intensidad de la señal en la secuencia FLAIR. Los infartos subcorticales fueron lesiones que no se extendieron hasta la corteza, y estuvieron rodeados por un área de mayor intensidad de la señal en las imágenes FLAIR. Los defectos subcorticales sin este último hallazgo y sin indicios de hemosiderina se consideraron grandes espacios de Virchow-Robin y se excluyeron de la definición de infartos subcorticales. Los defectos en la región subcortical con hemosiderina se consideraron hematomas en reabsorción; también se excluyeron del análisis. Se evaluaron las lesiones de 4 mm o más, con excepción de las del cerebelo (no se consideró criterio de tamaño alguno).

Las mediciones en los años posteriores de la vida incluyeron la distensibilidad de la carótida (mediante ecografía) y la valoración de las calcificaciones coronarias por medio de tomografía computarizada. También se tuvieron en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular, entre ellos, diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo y antecedente de ACV, de ataques isquémicos transitorios (AIT) y de enfermedad coronaria.

La muestra final de análisis estuvo integrada por 4 689 participantes del AGES-RS sometidos a RMN y con información completa sobre la migraña. Los pacientes se clasificaron en cuatro grupos: ausencia de cefaleas una o más veces por mes, cefalea no migrañosa, migraña sin aura y MA. Se aplicó un modelo de regresión logística para estimar los odds ratios (OR) de infartos cerebrales en relación con el antecedente de migraña. Se utilizaron modelos separados para evaluar la asociación entre dicho síntoma y los infartos del cerebelo, de la corteza, subcorticales y totales. En el modelo final se realizó el ajuste por diversos factores de confusión.

Resultados

La muestra abarcó 2 693 mujeres y 1 996 hombres con un promedio de 50.9 años en la primera entrevista y de 76.2 años en el momento de la última valoración. El 12.2% de los participantes refirió presentar migraña (5.7% de los hombres y 17% de las mujeres): 4.5% tuvo migraña sin aura y 7.7% presentó MA. El 77.1%, 14.5% y 8.4% de los hombres con MA informaron aura visual, aura sensitiva y ambos tipos de aura, respectivamente. Entre las mujeres con MA, los porcentajes correspondientes fueron del 66.2%, 17.3% y 16.5%.

Las mujeres con MA refirieron con mayor frecuencia antecedente de enfermedad coronaria, de AIT o de ACV, en comparación con los pacientes sin MA (p < 0.005); los restantes factores de riesgo cardiovascular no difirieron entre los grupos.

Se detectaron infartos cerebrales en el 39.3% de los hombres y en el 24.6% de las mujeres. Las lesiones más frecuentes fueron las del cerebelo (21% en los varones y 14.7% en las mujeres).

En los modelos sin ajuste, los infartos en conjunto fueron más prevalentes en las mujeres con MA en comparación con aquellas sin cefalea (31% respecto de 25%, p = 0.04); en cambio, no se observaron diferencias en la prevalencia entre los hombres (41% y 39%, respectivamente). Sólo los infartos del cerebelo fueron más comunes en las mujeres con MA respecto de las pacientes sin cefalea (23% en comparación con 15%; p < 0.001). No se observaron diferencias en este sentido entre los hombres (19% y 21%, en igual orden).

En el modelo ajustado según la edad, el sexo y el tiempo de seguimiento, los participantes que refirieron MA a mediana edad tuvieron un riesgo más alto de infartos totales (OR ajustado de 1.4) especialmente a expensas de la mayor frecuencia de lesiones en el cerebelo (OR ajustado de 1.6). En cambio, no se registró un aumento del riesgo de infartos corticales o subcorticales en los enfermos con MA, con migraña sin aura o con cefalea no migrañosa. En el modelo que incluyó otros factores de riesgo cardiovascular, los resultados fueron los mismos.

La relación entre la MA y los infartos cerebelosos sólo fue significativa en las mujeres (OR ajustado de 1.9 en comparación con un OR ajustado en los hombres de 1.0; p = 0.04). La relación no fue estadísticamente diferente según la edad en la cual se valoraron los síntomas de cefalea (por debajo de los 50 años, OR ajustado de 2.0, respecto de 50 años o más, OR ajustado de 1.4).

Para los infartos corticales se registró una interacción por sexo: mayor riesgo en los hombres con migraña sin aura en comparación con las mujeres (p = 0.04).

Las asociaciones observadas no se modificaron al considerar otros factores de riesgo cardiovascular.

Discusión

Los hallazgos de la investigación actual sugieren que las mujeres que presentan MA a mediana edad tienen un riesgo más alto de sufrir infartos cerebrales en años posteriores de la vida, en comparación con los pacientes sin síntomas de migraña. El riesgo es mayor para las lesiones del cerebelo; no se detectó un incremento del riesgo de infartos corticales o subcorticales y la relación fue independiente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. A su vez, el riesgo no fue estadísticamente diferente entre los individuos evaluados a los 50 años o antes y los estudiados después de los 50 años, ni entre los sujetos con antecedente de enfermedad coronaria, de AIT o de ACV.

Los resultados de este estudio coinciden con los de un trabajo transversal anterior (CAMERA), que también evaluó la prevalencia de infartos cerebrales en la RMN. En dicha investigación también se encontró una asociación entre la migraña y la presencia de infartos en el cerebelo.

Los mecanismos responsables en esta relación no se conocen por completo; es posible que participen factores asociados con la aterosclerosis y no ateroscleróticos, aunque ninguno de ellos explicaría por qué las mujeres con MA son más vulnerables a presentar infartos del cerebelo. Se requieren más estudios longitudinales para establecer con mayor precisión la relación y la temporalidad entre la migraña y las lesiones isquémicas cerebrales, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neurología