La Mirtazapina Mejora Sustancialmente los Síntomas Somáticos Asociados con la Depresión

• AUTOR : García Campayo J
• TITULO ORIGINAL : Efectividad de Mirtazapina en el Tratamiento de la Depresión con Síntomas Somáticos Asociados
• CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 36(1):25-32, Ene 2008
• MICRO : La mirtazapina es un antidepresivo eficaz y seguro para el tratamiento de los pacientes con depresión y síntomas somáticos. Además, modifica la percepción que tienen los pacientes de las manifestaciones somáticas.

Introducción

La prevalencia de depresión mayor se estima en un 4.4% a un 19.6%; la frecuencia de la distimia es del 3.1% al 3.9%. La enfermedad ocasiona consecuencias importantes en el sistema de salud pública por los elevados costos directos e indirectos. Los primeros se consideran más importantes que los ocasionados por el asma, la diabetes o la esquizofrenia.

La depresión con síntomas somáticos representa un subtipo particular. Hasta hace poco, se consideraba que algunos síntomas físicos, como la fatiga, la debilidad y el dolor, estaban específicamente relacionados con la depresión, mientras que otros -palpitaciones, disnea o parestesias- estarían intrínsecamente asociados con los trastornos de ansiedad.

Sin embargo, una serie de estudios recientes promovidos por la Organización Mundial de la Salud brindó resultados definitivos al respecto. Los hallazgos de los trabajos mencionados en un total de 5 438 pacientes de 15 países diferentes permitieron establecer que la depresión se asocia sistemáticamente con síntomas somáticos y que no existen manifestaciones específicamente relacionadas con la depresión o con la ansiedad. Por su parte, la prevalencia de estos síntomas es bastante homogénea de un país a otro. Los estudios realizados en España indican que alrededor del 10% de los pacientes asistidos en atención primaria tiene depresión; en ellos, la frecuencia de síntomas somáticos es muy elevada.

En términos farmacológicos, la modificación de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico representa una estrategia importante en el tratamiento de la depresión. La mirtazapina ejerce un doble mecanismo de acción ya que incrementa la neurotransmisión tanto noradrenérgica como serotoninérgica. El aumento de la serotonina sólo estimularía los receptores 5-HT1 ya que los receptores 5-HT2 y 5-HT3 son específicamente bloqueados por la mirtazapina.

El dolor es el síntoma más frecuente en los pacientes con depresión y se ha observado que los antidepresivos más eficaces en este sentido son aquellos que actúan simultáneamente sobre la serotonina y la noradrenalina, como por ejemplo la mirtazapina. En los estudios clínicos habitualmente se incluyen poblaciones muy específicas que no suelen reflejar la totalidad de los pacientes con una determinada afección asistidos en la práctica. En cambio, los estudios prospectivos naturalísticos serían más útiles en este sentido. En este trabajo, el investigador analizó la eficacia de la mirtazapina en pacientes con depresión y síntomas somáticos en una muestra amplia de individuos ambulatorios.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto y de observación. Los pacientes con diagnóstico de depresión asistidos en centros de salud mental fueron seguidos durante 15, 30 y 90 días. La muestra de estudio estuvo integrada por 711 pacientes asistidos por 98 profesionales. Se utilizaron los siguientes instrumentos de valoración sintomática: 1) la escala de depresión de Hamilton de 17 ítems (HAMD-17) que permite determinar la gravedad de la depresión (puntaje de 0 a 52 puntos). Los pacientes que responden al tratamiento son aquellos que presentan una reducción del 50% como mínimo en la sintomatología basal, y 2) la entrevista psiquiátrica estandarizada polivalente (EPEP), una escala de valoración de los síntomas somáticos en la depresión, que incluye 4 secciones que se evalúan independientemente. La primera de ellas se relaciona con las manifestaciones somáticas que se cuantifican en 3 categorías: 0 a 3 puntos = síntomas somáticos leves; 4 a 9 puntos = síntomas somáticos moderados y 10 puntos o más = síntomas somáticos graves. La segunda sección permite conocer la gravedad de los síntomas somáticos en una escala de 0 (ausentes) a 4 puntos (síntomas graves). El tercer dominio determina la incapacidad asociada con las manifestaciones somáticas en una escala de 0 a 4 puntos, y la cuarta sección valora la referencia que hace el paciente de los síntomas somáticos (0 = atribución psicológica, a 2 = atribución física).

Los pacientes evaluados tenían 18 años o más y presentaban trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM-IV (leve, moderado o grave). Los pacientes debían tener un puntaje basal en la HAMD-17 de por lo menos 8 puntos (inferior a los 17 puntos que se suelen utilizar en los estudios de depresión, añade el experto). Por su parte, los pacientes presentaban como mínimo 4 puntos en la pregunta 1 de la EPEP o al menos 2 puntos en la pregunta 2.

Se excluyeron los pacientes con algún otro trastorno psiquiátrico; los pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa en las 2 semanas previas al estudio y los sujetos con otras afecciones importantes, entre otros criterios de exclusión. Según la variable a analizar se aplicaron pruebas paramétricas o no paramétricas.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 48.09 años; el 66% era de sexo femenino; el 61.3% estaba casado y el 40.4% estaba laboralmente en actividad. El 33.1% de los pacientes presentaba alguna enfermedad orgánica concomitante, por ejemplo, trastornos musculoesqueléticos (22.5%), cardiovasculares (14.9%), gastrointestinales (11.5%) o endocrinos (8.5%). El 27% tenía antecedentes psiquiátricos (el 53% refería historia de depresión, el 51% tenía antecedentes de ansiedad y el 18% presentaba trastornos adaptativos).

El episodio actual de depresión era agudo (menos de 2 meses) en el 22% de los pacientes; subagudo (2 a 6 meses) en el 48% de los casos, crónico (más de 6 meses) en el 15% de los pacientes y muy crónico (más de un año) en el 15% restante. El 46% presentaba depresión moderada, el 14% tenía depresión leve y el 40% tenía depresión grave, según los resultados de la HAMD-17. La mirtazapina se indicó en dosis de 30 mg por día al inicio, con ajuste de la dosis según la respuesta. El fármaco se ingirió por la noche.

El puntaje promedio de la HAMD-17 al inicio del estudio fue de 23.27 puntos, mientras que en el último control fue de 6.75 (ausencia de depresión). El puntaje individual de todos los dominios se redujo significativamente (p < 0.0001) desde el primer control.

Al comienzo del estudio, el 47% de los pacientes tenía depresión moderada y el 40%, depresión grave. Después de 12 semanas de tratamiento con mirtazapina, sólo el 3% tenía depresión moderada y ningún sujeto presentaba depresión grave. Se observó remisión completa de la depresión en el 61% de los pacientes.

En la segunda semana de tratamiento, el 52.82% de los pacientes respondió al tratamiento; a los 90 días, el porcentaje de respuesta fue del 84.57%. En la EPEP, el número total de síntomas somáticos fue de 7.68 al inicio del estudio y de 2.28 en el último control (todas las diferencias fueron estadísticamente significativas, p < 0.0001).

El puntaje promedio de los síntomas al inicio del estudio fue de 2.85 (intensidad moderada), mientras que al final de éste el puntaje se redujo a 1.47 (intensidad leve; todas las diferencias fueron significativas, p < 0.0001).

Los síntomas cardiopulmonares y gastrointestinales y el dolor fueron los más importantes (mayor puntaje promedio al inicio del estudio). Todas estas manifestaciones mejoraron considerablemente en el transcurso de la investigación.

Las palpitaciones fueron el síntoma cardiopulmonar más frecuente; le siguieron en frecuencia la dificultad para respirar y los mareos. Entre los síntomas gastrointestinales, el dolor abdominal fue el más frecuente; las náuseas y la flatulencia le siguieron en frecuencia. El dolor de espalda fue la manifestación dolorosa más frecuente; el dolor de las extremidades y el dolor articular fueron menos comunes. Al inicio se constató compromiso importante de la vida familiar (valorado con la EPEP), con un puntaje promedio de 2.73 puntos al inicio y de 1.19 puntos al final (p < 0.0001).

El porcentaje de individuos que atribuyó los síntomas somáticos a la depresión aumentó progresivamente durante la investigación, de un 41.37% a un 63.94% al final del estudio.

El 77.49% de los pacientes (n = 511 de los 711 iniciales) completó la investigación. Sólo el 4% de las interrupciones prematuras obedeció a efectos adversos. La somnolencia o sedación, el aumento del peso y del apetito, la cefalea y los mareos o la inestabilidad fueron los efectos adversos más frecuentes.

Discusión

Este estudio abierto y de observación reveló que la mirtazapina es eficaz en el tratamiento de la depresión. La mejoría de los síntomas psiquiátricos y somáticos es rápida, ya que se constató en el control a los 15 días de comenzado el tratamiento. Se utilizó una dosis promedio de 30 mg por día, durante 12 semanas. Se comprobó una mejoría significativa en todos los dominios de la escala HAMD-17 aunque el mayor beneficio se observó en términos del estado de ánimo depresivo, de la ansiedad y del insomnio.

La mirtazapina fue eficaz en el alivio de los síntomas somáticos asociados con la depresión; nuevamente, el beneficio apareció precozmente y todas las manifestaciones mejoraron por igual. Al inicio del estudio, el 41.37% de los pacientes consideró que sus síntomas somáticos estaban asociados con el trastorno psicológico. El porcentaje se elevó a un 63.94% hacia el final del estudio. En opinión del autor, este cambio podría asociarse con mayor posibilidad de respuesta al tratamiento. No obstante, debido a la naturaleza el estudio, las conclusiones no son definitivas ya que también pudo participar el efecto de otros fármacos. La mirtazapina se asoció con reducción significativa del uso de benzodiazepinas; asimismo, durante el tratamiento se redujo la utilización de ansiolíticos y de hipnóticos. Cabe mencionar que el 48.52% de los pacientes recibía benzodiazepinas al inicio del estudio; al finalizar la investigación, el porcentaje se redujo a un 6.71%. La mirtazapina se asoció con un excelente perfil de seguridad, tal como lo sugirieron diversos estudios anteriores. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos fue más baja que la referida en éstos. Este fenómeno, añade el autor, podría obedecer a la duración de la investigación (de sólo 12 semanas).

En conclusión, la mirtazapina es un antidepresivo eficaz y seguro para el tratamiento de los pacientes con depresión y síntomas somáticos. Además, modifica la percepción que tienen los pacientes de las manifestaciones somáticas, añade por último el experto.

Especialidad: Bibliografía