La Mortalidad de los Prematuros Nacidos Fuera del Hospital es Mayor que la de Aquellos Nacidos en el Ambito Hospitalario

• AUTOR : Jones P, Alberti C, Dauger S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Mortality in Out-Of Hospital Premature Births
• CITA : Acta Pædiatrica 100(2):181-187, Feb 2011
• MICRO : La hipotermia es un factor de riesgo asociado con la mortalidad, por lo que las medidas orientadas a prevenirla son de fundamental importancia en los nacimientos que se producen fuera del hospital.

Introducción

En la medida en que los servicios de maternidad se hicieron más accesibles a lo largo del siglo XX, la frecuencia de nacimientos extrahospitalarios ha ido en descenso. Este hecho redujo la mortalidad materna, lo cual se atribuyó, en primer lugar, a las mejoras en la atención prenatal y a los avances en el campo de la obstetricia. Al mismo tiempo, los adelantos en la atención neonatal posibilitaron mejorar los resultados, fundamentalmente en el caso de los neonatos prematuros.

Sin embargo, los nacimientos extrahospitalarios no planificados todavía ocurren, y no tienen relación con la tendencia creciente de planificar partos fuera del hospital. Este tipo de nacimientos ha demostrado ser un factor de riesgo de hipotermia e hipoglucemia, y se asocia con bajo peso para la edad gestacional. Algunos estudios previos de partos fuera del hospital en distintos países señalaron el aumento de la mortalidad neonatal que éstos conllevan. Algunos de estos estudios asociaron el incremento de la mortalidad con el menor peso de los neonatos y se ha sugerido que esto, a su vez, tendría relación con un incremento en la frecuencia de prematuridad o de bajo peso para la edad gestacional.

La hipótesis de los autores del presente trabajo postula que los nacimientos extrahospitalarios de prematuros, entre las semanas 24 y 35 de gestación, muestran un incremento en la mortalidad en comparación con los nacimientos en el ámbito hospitalario. Además, se evaluó la asociación entre el riesgo de parto fuera del hospital y la historia obstétrica materna y las comorbilidades neonatales.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio de cohorte histórico que incluyó partos extrahospitalarios consecutivos entre 1994 y 2005. La información fue extraída de dos bases de datos pertenecientes a servicios de emergencias. Se definió como parto extrahospitalario prematuro a aquel que se produjo entre las semanas 24 y 35 de gestación, con presencia de actividad cardíaca espontánea o luego de reanimación cardiopulmonar. Los nacimientos del ámbito hospitalario fueron seleccionados a partir de la base de datos de la maternidad. Un máximo de 2 partos hospitalarios fueron pareados con cada nacimiento extrahospitalario según la edad gestacional, el uso prenatal de esteroides en las 2 semanas previas al nacimiento, la modalidad en el parto y el año de nacimiento.

El principal resultado evaluado fue la mortalidad en la admisión hospitalaria. La causa de muerte se determinó por autopsia o, en ausencia de ésta, por el diagnóstico clínico. Además, se tomaron en cuenta las siguientes variables en relación con las características maternas: edad, antecedentes obstétricos (tratamiento prenatal con esteroides en las 2 semanas previas, rotura prematura de membranas de más de 18 horas, número de partos), seguimiento prenatal incompleto y serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o para sífilis. En cuanto a las características neonatales se tuvieron en cuenta el peso, el sexo, la primera temperatura registrada (se definió como hipotermia la temperatura inferior a los 35.5°C), la primera presión arterial media y la primera glucemia registradas durante la primera hora de vida, la presencia de características dismórficas, la presentación fetal al nacer (cefálica o podálica), el tratamiento en cuidados intensivos (intubación endotraqueal, uso de dopamina o dobutamina, etc.) y las complicaciones neonatales (ductus arterioso persistente, infección nosocomial, cultivos de sangre positivos, etcétera).

Resultados

Se identificaron 85 nacimientos prematuros extrahospitalarios, de los cuales 83 reunieron los criterios de inclusión. A su vez, se seleccionaron 132 nacimientos prematuros del ámbito hospitalario que fueron pareados con los que se produjeron fuera del hospital.

La edad gestacional promedio fue de aproximadamente 30 semanas. El tiempo medio entre la partida y la llegada de los servicios de emergencia fue de 15 minutos, y el tiempo medio necesario hasta estabilizar a los neonatos nacidos fuera del ámbito hospitalario fue de 67 minutos.

Sólo 2 de las madres de los 83 neonatos nacidos fuera del hospital habían recibido esteroides prenatales. Todos los partos fueron por vía vaginal. El 30% de estas madres tuvieron un seguimiento incompleto durante el embarazo. Una mayor edad materna y la rotura prematura de membranas prolongada fueron hallazgos más frecuentes entre los nacimientos dentro del ámbito hospitalario.

El riesgo total de mortalidad en los nacimientos de prematuros extrahospitalarios fue del 18%, más del doble que en el grupo de los nacidos en el hospital (8%). El exceso de mortalidad en el grupo de nacidos fuera del hospital se observó principalmente luego de las 28 semanas de gestación, período en el que se produjo el 47% de la mortalidad total en estos pacientes. Tres de los 15 prematuros nacidos fuera del hospital que murieron dentro de las 24 horas posteriores a la admisión debido a hemorragia masiva o isquemia. De los 12 restantes, 9 murieron por complicaciones neurológicas graves y el resto, por otras causas. En el grupo de nacidos en el hospital, un neonato murió poco después del nacimiento por hipoxia grave a las 24 semanas de gestación, otro murió por complicaciones de la terapia antirretroviral para VIH y el resto tuvo complicaciones neurológicas.

El 86% del total del grupo nacido fuera del hospital y el 93% de aquellos que murieron en este grupo tuvieron hipotermia, mientras que este hecho se observó sólo en un 3% del total de neonatos nacidos en el hospital y en un 18% de aquellos que murieron en este grupo. De los nacidos fuera del hospital, la temperatura media de los sobrevivientes fue significativamente más alta en comparación con los que no sobrevivieron (33.5°C y 32.2°C, respectivamente).

Discusión

De acuerdo con los resultados de este estudio, la mortalidad registrada en el grupo de los prematuros nacidos fuera del hospital fue significativamente mayor que la de aquellos nacidos en el hospital (18% frente a 8%). Según los autores, éste es el primer estudio en analizar exclusivamente la mortalidad de los prematuros nacidos en el ámbito extrahospitalario, ya que los trabajos previos sobre este tema no han hecho diferencia entre poblaciones en término y pretérmino.

Por otra parte, los resultados del presente ensayo permiten confirmar la asociación postulada entre el bajo peso al nacer en el grupo de los nacidos fuera del hospital y el aumento de la mortalidad. Asimismo, un importante número de neonatos nacidos fuera del hospital murieron por complicaciones neurológicas graves, lo cual subraya la necesidad de llevar a cabo un estudio de seguimiento de la morbilidad neurológica en los sobrevivientes.

Por otra parte, 2 de las 7 muertes que se produjeron luego de las 28 semanas de gestación no tuvieron relación con el nacimiento fuera del ámbito hospitalario (síndrome de Pierre Robin y hernia diafragmática), mientras que el resto se produjo en condiciones de hipotermia. Los hallazgos confirman que el exceso de mortalidad en el grupo extrahospitalario fue principalmente hallado en el subgrupo que va de la semana 28 a la 31, por lo que esto confirma un incremento de la susceptibilidad a la hipotermia en este subgrupo, aunque se desconoce la explicación para este fenómeno.

La hipotermia neonatal resultó ser un factor de riesgo asociado y es claro que aumenta la mortalidad. Sin embargo, la asociación entre baja temperatura, bajo peso al nacer y parto extrahospitalario no ha permitido predecir si el exceso de mortalidad se relaciona sólo con los dos primeros factores o si el nacimiento fuera del hospital representa un riesgo adicional. Se registraron temperaturas más bajas en los neonatos nacidos fuera del hospital, y la temperatura de aquellos que fallecieron en este grupo resultó ser significativamente menor que la de los que sobrevivieron. Una mayor frecuencia de intubación por distrés respiratorio y un mayor número de ductus arterioso persistente se hallaron en el grupo extrahospitalario, lo cual posiblemente esté relacionado con un retraso en la transferencia a la circulación extrauterina causado por la hipotermia. Durante el período que duró el estudio, envolver al neonato con una manta de polietileno se convirtió en una práctica estándar para los servicios de emergencia participantes, pero este hecho no fue necesariamente registrado en los informes.

Las circunstancias sociales precarias, como es el caso de las madres solteras con bajo nivel de educación, han sido asociadas con el aumento en la mortalidad de los partos extrahospitalarios. El estudio ha demostrado que las madres más jóvenes con un seguimiento incompleto de su embarazo tuvieron una mayor frecuencia de infección por VIH y sífilis. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la mayor parte de las madres que tuvo partos prematuros fuera del hospital no tenía serología positiva para VIH ni para sífilis y había recibido atención prenatal completa.

Por último, los autores del estudio destacan que la respuesta obvia a la relación entre hipotermia y mortalidad debería ser equipar las unidades paramédicas con alguna forma de barrera plástica, como la que se utiliza de rutina en las unidades de neonatología, aunque no se tenga acceso a una fuente de calor. Esta medida ha resultado ser eficaz en los nacimientos que se producen en el hospital en el subgrupo de nacidos entre las 24 y las 27 semanas y debería recomendarse para nacimientos de prematuros extrahospitalarios como medida de baja complejidad aunque su influencia no haya sido probada en los resultados de los neonatos del subgrupo de nacidos en el hospital entre las 28 y las 31 semanas. La rápida y cuidadosa provisión de calor a los neonatos hipotérmicos debe ser tenida en cuenta, ya que no ha demostrado tener efectos perjudiciales y, por el contrario, podría mejorar los resultados.

Conclusión

La mortalidad resultó ser significativamente mayor en los partos que se produjeron fuera del hospital en comparación con los controles nacidos en el ámbito hospitalario. La hipotermia fue un importante factor de riesgo asociado. Al respecto, los autores recomiendan la implementación de medidas tales como la administración de oxígeno para mantener una saturación apropiada, el uso de mantas plásticas de polietileno y el contacto piel con piel a fin de evitar la hipotermia en estos casos.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría