La Neumonitis por Amiodarona Debe Diagnosticarse Precozmente

• AUTOR : Rosseti N, Calza L, Verucchi G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Amiodarone-Related Pneumonitis and Peripheral Neuropathy in an Elderly Patient
• CITA : Aging Clinical and Experimental Research 22(5-6):466-469, Oct 2010
• MICRO : En los pacientes con neumonitis y neuropatía, el diagnóstico diferencial debe incluir la toxicidad por amiodarona. La neumonitis asociada con el fármaco es un trastorno potencialmente mortal que debe reconocerse con rapidez. La toxicidad pulmonar puede aparecer incluso en los enfermos tratados con dosis bajas.

Introducción

La amiodarona es un antiarrítmico introducido en Europa en 1967. Se utiliza en el tratamiento de la angina de pecho, de las arritmias ventriculares graves y de la fibrilación auricular. Sin embargo, desde la década de 1980 se sabe que puede ser causa de diversos efectos adversos, entre ellos depósitos en la córnea, toxicidad hepática, disfunción tiroidea, trastornos gastrointestinales, toxicidad de la médula ósea, coagulopatías, reacciones cutáneas y neuropatía periférica. En un metanálisis reciente de 8 522 enfermos tratados con amiodarona o placebo, el fármaco incrementó

2 a 5 veces el riesgo de daño pulmonar y alteraciones de la función tiroidea.

La neumonitis por amiodarona se describió por primera vez a principios de la década de 1980. La incidencia de toxicidad pulmonar en relación con la amiodarona es del 2% al 17% y se asocia con una mortalidad del 9.1% al 22%. El riesgo es mayor en los pacientes de edad avanzada, en los que reciben dosis altas y en los portadores de enfermedad pulmonar restrictiva. La concentración sérica de la amiodarona o de su metabolito no predice la toxicidad pulmonar y no existen hallazgos clínicos, radiográficos o de laboratorio específicos para diagnosticar la neumonitis por amiodarona. El patrón radiográfico más común incluye el compromiso alveolar e intersticial; las masas únicas u múltiples subpleurales y los nódulos pulmonares son menos frecuentes.

En el presente artículo, los autores comunican el caso de un enfermo de 67 años con neumonitis por amiodarona internado con el diagnóstico presuntivo de neumonía extrahospitalaria o de tuberculosis pulmonar.

Descripción del caso

El paciente, caucásico, de 67 años, consultó por dolor precordial recurrente de 5 meses de evolución, motivo por el cual había sido tratado con antiinflamatorios. Un mes antes de la internación, el dolor se agravó, con fiebre nocturna intermitente y debilidad. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada revelaron múltiples masas irregulares en el pulmón izquierdo y derrame pleural y pericárdico, además de adenopatías mediastínicas. Los hallazgos clínicos y radiológicos motivaron el diagnóstico presuntivo de neumonía extrahospitalaria, por lo que se inició el tratamiento empírico con antibióticos (ceftriaxona más claritromicina), sin mejoría. El enfermo no fumaba y tenía antecedentes de fibrilación auricular con respuesta ventricular alta. Había sido tratado con ablación auricular y cardioversión 3 años y 1 año antes de la internación, respectivamente. Durante los últimos 10 meses había estado tratado con amiodarona, 200 mg 3 veces por semana.

En el momento de la internación, la saturación de oxígeno era del 98% y la presión arterial, de 135/70 mm Hg. En la semana previa había tenido fiebre de 38.5 °C; el dolor se localizaba en la base del pulmón derecho y aumentaba con los movimientos respiratorios. En el examen físico se constataron rales crepitantes en la base del hemitórax derecho. El estudio de laboratorio reveló leucocitosis (9 860 glóbulos blancos/µl con 79% de neutrófilos), anemia leve y aumento de la proteína C reactiva (PCR). El electrocardiograma fue normal. En el diagnóstico diferencial se consideraron causas infecciosas y no infecciosas. La broncoscopia mostró una vía aérea normal sin lesiones endobronquiales. En el lavado broncoalveolar (LBA) no se encontraron células atípicas;

en cambio, se observó un aumento del número de los neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células bronquiales epiteliales cilíndricas. Los macrófagos no tenían cuerpos de inclusión ni vacuolas.

Un segundo curso de antibi&oacute;ticos (meropenem y ciprofloxacina durante 7 d&iacute;as) no se asoci&oacute; con ninguna mejor&iacute;a. El drenaje pleural mostr&oacute; un l&iacute;quido amarillento, con resultados citol&oacute;gicos e infectol&oacute;gicos negativos. El estudio serol&oacute;gico fue negativo para los marcadores tumorales y los autoanticuerpos. El an&aacute;lisis de las poblaciones linfocitarias en la sangre perif&eacute;rica mostr&oacute; un recuento normal de linfocitos T CD4<SUP>+</SUP> y aumento de las c&eacute;lulas T CD8<SUP>+</SUP>. No se detectaron anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana ni contra ningún otro patógeno respiratorio. La reacción de Mantoux fue positiva: 12 mm de infiltración cutánea a las 72 horas; la prueba del interferón para el bacilo tuberculoso fue negativa.

Se inició el tratamiento con corticosteroides por vía sistémica: metilprednisolona en dosis de 40 mg por día durante 8 días, con reducción gradual. Dos semanas después, el enfermo refirió alivio del dolor y la fiebre había desaparecido. En la radiografía de tórax se constató la resolución casi completa de los nódulos y del derrame pleural. El paciente fue dado de alta. Una semana después de interrumpido el tratamiento con corticosteroides, el dolor y la fiebre reaparecieron; el enfermo refirió además anestesia perioral. Fue internado nuevamente; la centellografía pulmonar con galio 67 no reveló mayor captación en ninguna región; se consideró la posibilidad de una reacción adversa a la amiodarona y se la reemplazó por flecainida en dosis de 100 mg por día. No se encontraron otros signos de toxicidad por amiodarona. Una vez interrumpida la terapia con amiodarona, el paciente mejoró rápidamente; la tomografía de control realizada 3 meses después mostró la desaparición de todas las lesiones pulmonares y pleurales, y una reducción significativa de las adenopatías torácicas.

Discusión

La amiodarona se utiliza para el tratamiento de las arritmias supraventriculares y ventriculares y de la miocardiopatía no isquémica. Los efectos adversos por lo general se relacionan con la dosis acumulada del fármaco.

La toxicidad extracardíaca involucra los pulmones, el hígado, la piel, los nervios y otros órganos y obedece a la fosfolipoidosis, a la hipersensibilidad inmunitaria y al estrés oxidativo, entre otros mecanismos. Los depósitos tisulares del fármaco también son responsables de los efectos adversos; por ejemplo, de los trastornos pigmentarios de la piel. Los macrófagos son particularmente sensibles a la fosfolipoidosis; la amiodarona afecta la vía endocítica, inhibe la proteólisis e induce la formación de vacuolas. Sin embargo, la captación y la distribución intracelular del fármaco y las consecuencias funcionales de la acumulación de la amiodarona todavía no se conocen.

La neumonitis es el efecto adverso más grave y, por lo general, el que motiva la interrupción del tratamiento. Aunque puede aparecer en cualquier momento de la terapia es más frecuente en los primeros 12 meses. Las dosis más altas (por encima de los 400 mg diarios) se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos. La edad avanzada y los trastornos pulmonares subyacentes son otros factores de riesgo.

La neurotoxicidad por amiodarona es infrecuente; las manifestaciones habituales incluyen el temblor, los trastornos en la marcha, la neuropatía periférica y los trastornos cognitivos. En un estudio retrospectivo en 707 pacientes tratados con amiodarona en la Mayo Clinic por problemas cardíacos entre 1996 y 2008, la incidencia acumulada de daño neurológico fue del 2.8%. La duración del tratamiento es el principal factor predictivo en la aparición de la neuropatía.

En este artículo, los autores describen el caso de un enfermo de 67 años no fumador con antecedentes de fibrilación auricular que presentó fiebre y dolor torácico durante el tratamiento con amiodarona en dosis bajas. Las manifestaciones pulmonares motivaron el diagnóstico erróneo de neumonía extrahospitalaria; la falta de respuesta al tratamiento empírico con antibióticos hizo surgir la sospecha de tuberculosis pulmonar, pero los estudios no avalaron el diagnóstico.

Cuando el enfermo consultó por recurrencia de los síntomas y anestesia perioral, una vez interrumpido el tratamiento con corticosteroides, se pensó en la toxicidad por amiodarona. Todas las manifestaciones clínicas desaparecieron por completo cuando se interrumpió el tratamiento. La remisión rápida es un hecho inesperado, ya que el fármaco se acumula en los tejidos. Por ahora no se dispone de guías específicas para la prevención y la detección precoz de la toxicidad pulmonar por amiodarona; según un grupo, el diagnóstico se efectúa sobre la base de las manifestaciones clínicas, radiográficas y de laboratorio. Los hallazgos en el LBA pueden ser particularmente útiles en este sentido. Sin duda, la mejoría sintomática y de las anormalidades radiográficas, una vez que se interrumpe la administración del fármaco, confirma el diagnóstico.

El LBA en los enfermos con toxicidad pulmonar por amiodarona se caracteriza por la presencia de macrófagos alveolares espumosos y aumento de los linfocitos T CD8<SUP>+</SUP>. En el caso descrito en esta ocasión se encontraron células cilíndricas epiteliales bronquiales, histiocitos, granulocitos y linfocitos. Sin embargo, el estudio de subpoblaciones linfocitarias sólo se realizó en la sangre periférica y reveló un incremento de los linfocitos T CD8<SUP>+</SUP>. La centellografía con galio se considera un indicador sensible y precoz de la neumonitis por amiodarona y es muy útil para efectuar el diagnóstico diferencial con la sarcoidosis. En el paciente, los resultados negativos probablemente obedecieron al tratamiento reciente con corticosteroides.

Los hallazgos ponen de manifiesto la importancia de considerar precozmente la neumonitis por amiodarona, ya que la complicación puede ser mortal; las manifestaciones inespecíficas dificultan de manera considerable el diagnóstico temprano. Cabe destacar, concluyen los autores, que la toxicidad puede aparecer incluso en los pacientes que reciben dosis bajas.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología