La Patogénesis de la Pirosis en la Enfermedad por Reflujo no Erosiva: Una Hipótesis Unificadora

• AUTOR : Barlow WJ; Orlando RC
• TITULO ORIGINAL : The Pathogenesis of Heartburn in Nonerosive Reflux Disease: A Unifying Hypothesis
• CITA : Gastroenterology 128(3):771-778, Mar, 2005
• MICRO : La enfermedad por reflujo no erosiva es ocasionada por ácido gástrico, de modo que la respuesta al empleo de antiácidos es esencial para el diagnóstico.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología frecuente caracterizada por episodios recurrentes de pirosis, la cual se define como un complejo sintomático compuesto por dolor o incomodidad subesternal de tipo urente, que comienza cerca del epigastrio y se irradia hacia la boca. La patología empeora luego de las comidas o con el decúbito, y suele tener alivio con el uso de antiácidos.

La ERGE se clasifica en dos categorías según se presente con esofagitis erosiva o sin ésta. En los pacientes del primer grupo la endoscopia revela soluciones de continuidad en la mucosa del esófago distal, que no aparecen en los del segundo. Estos últimos presentan una enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE). Ambos grupos son clínicamente indistinguibles. En los pacientes con esofagitis erosiva, la pirosis refleja el contacto del ácido gástrico con nociceptores quimiosensitivos a través de la mucosa gástrica dañada. Estos conceptos no se corresponden con la ERNE, especialmente porque los pacientes no presentan una vía de acceso evidente del ácido gástrico a la mucosa esofágica; la endoscopia de estos pacientes es normal.

Actualmente se consideran otros mecanismos patogénicos para el desarrollo de la pirosis en la ERNE. Los mecanismos propuestos son la hipersensibilidad visceral esofágica (HVE), las contracciones esofágicas sostenidas (CES) y la resistencia anormal de los tejidos (RAT). El presente estudio revisa estos conceptos. Los autores reafirman que en la ERNE la pirosis es un síntoma mediado por el ácido gástrico que se caracteriza por el «alivio con antiácidos», y proponen que todas estas observaciones sean resumidas bajo un mecanismo único, la RAT.

Patología por reflujo no erosiva

La definición de ERNE requiere dos elementos importantes: una historia de pirosis en ausencia de lesiones esofágicas endoscópicas; y la evidencia de que los síntomas están ocasionados por ácido, lo cual se establece por un tiempo de contacto ácido (TCA) elevado en la evaluación del pH, por una prueba de Bernstein positiva, o por antecedentes de «alivio con antiácidos». Este último dato sustenta con firmeza que esta patología es ocasionada por ácido gástrico, lo que posibilita el diagnóstico de ERGE.

Hipersensibilidad visceral esofágica

Se refiere a la presencia de un defecto neuronal esofágico a nivel periférico o central que crea una percepción aumentada del estímulo esofágico. Se reconoce clínicamente por la presencia de alodinia o hiperalgesia; la primera es la percepción de un estímulo que un individuo sano no percibiría; la segunda consiste en la magnificación de la percepción. Los pacientes con ERNE, hipersensibles al ácido, presentan prueba de Bernstein «positiva». Los datos actuales sugieren que hay una hipersensibilidad química (pero no mecánica). Es importante reconocer que la hipersensibilidad al ácido es una observación, no un mecanismo; es decir, sugiere pero no prueba la existencia de disfunción neuronal primaria.

Contracciones esofágicas sostenidas (CES)

Las CES, que constituyen otro mecanismo propuesto para explicar la patogénesis de la pirosis en la ERNE, consisten en contracciones prolongadas de las células esofágicas de músculo liso y se detectan in vivo por incremento del grosor de la pared. En un estudio sobre este tema, durante una ecografía intraluminal continua se identificaron CES en todos los pacientes con ERGE. Se observó a partir de la evaluación de pH una correlación entre los síntomas de pirosis y el reflujo ácido. Las CES se correlacionan con el dolor torácico de origen esofágico, cualquiera sea su causa. No obstante, no se ha determinado si estas contracciones, por compresión neuronal o isquemia neuronal localizada, son realmente la causa de la pirosis y el dolor.

Resistencia anormal de los tejidos

Es el tercer mecanismo propuesto para explicar la patogénesis de la pirosis en la ERNE. Se refiere específicamente a una «anormal función de barrera del epitelio esofágico». Los componentes estructurales principales de esta barrera en el esófago son las membranas apicales y los complejos de unión intercelular del estrato córneo. Estas estructuras son protectoras porque impiden la difusión de los contenidos luminales hacia la mucosa esofágica. Cualquier daño en estas uniones produce reducción de la diferencia de potencial esofágico y de la resistencia eléctrica transmural, e incrementa la permeabilidad intercelular al agua, electrolitos y moléculas pequeñas. Además, y como consecuencia del incremento del flujo de sal y agua a través de las uniones, se forman espacios intercelulares dilatados dentro del epitelio escamoso.

Los autores señalan que, como en los modelos experimentales, la RAT producida por daño en las uniones intercelulares constituye una lesión precoz en la ERGE y un defecto fundamental en la ERNE; en realidad, la evidencia sugiere que la RAT en la ERNE es un evento secundario, dado que luego del tratamiento se ha observado retorno a la normalidad en los espacios intercelulares. Es posible, comentan, que el cuadro de pirosis que se observa en la ERNE se deba a una RAT; la cual produce estos síntomas debido a que el incremento de la permeabilidad intercelular producto del daño de las uniones permite que el ácido gástrico acceda a los nociceptores sensibles al ácido.

RAT: Una hipótesis unificadora

La RAT es un mecanismo que puede conciliar las observaciones referidas como HVE y CES. La activación de los nociceptores esofágicos por el ácido gástrico como consecuencia de una RAT podría explicar el desarrollo de una sensibilización mecánica en la ERNE. En esta patología las CES y la pirosis están relacionadas debido a que se desencadenan por el mismo evento (es decir, acidificación del espacio intercelular y subsiguiente activación de los nociceptores esofágicos). Sin embargo, las CES no causan la pirosis asociada al reflujo, como lo demuestran su inespecificidad, brevedad y falta de respuesta a la atropina; de modo que las CES podrían predecir y correlacionarse con la pirosis asociada al reflujo sin ser su mecanismo causal.

La RAT también es postulada como mecanismo patogénico de la pirosis asociada al reflujo porque explica otras observaciones clínicas

● Los antiácidos alivian rápidamente la pirosis, y los protectores gástricos previenen la recurrencia de ERNE porque reducen la acidez luminal que en presencia de RAT es la fuente de iones de hidrógeno para la acidificación intercelular y la activación de los nociceptores.

● Los pacientes con ERNE tienen una prueba de Bernstein positiva porque la RAT permite el acceso del ácido luminal al espacio intercelular en cantidad suficiente como para disminuir el pH a niveles que activan los nociceptores.

● La presencia de pirosis sin reflujo ácido en la ERNE es aparente. Esto es así porque con la prueba de pH el reflujo ácido solo se reconoce con descensos del pH luminal por debajo de 4. Sin embargo, los nociceptores dependientes del ácido pueden activarse con un pH de hasta 6.9.

Revisión

La ERNE presenta una RAT de carácter microscópico, en tanto que en la esofagitis erosiva las lesiones son macroscópicas. Dada la similitud del mecanismo patogénico, ambas enfermedades pueden ser consideradas un continuo. Cuando una terapia antiácida es eficaz, su mecanismo fundamental es la conversión de ácido gástrico en un reflujo neutro o menos ácido (más que la abolición del reflujo mismo). A pesar del permanente reflujo, esta medicación revierte eventuales lesiones esofágicas y los síntomas. Por lo tanto, los autores sugieren que el término pirosis asociada a reflujo gástrico sea restringido a los pacientes con dolor o incomodidad subesternal que «calma con el uso de antiácidos». Esto podría aportar especificidad al término pirosis y tendría, además, valor predictivo cuando se diagnostica ERGE.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología