La Perforación Gástrica es una Complicación Infrecuente de la Reanimación Cardiopulmonar

• AUTOR : Spoormans I, Van Hoorenbeeck K, Balliu L, Jorens P
• TITULO ORIGINAL : Gastric Perforation After Cardiopulmonary Resuscitation: Review of the Literature
• CITA : Resuscitation 81(3):272-280, Mar 2010
• MICRO : Es necesario considerar el diagnóstico de perforación gástrica en el paciente con distensión abdominal y neumoperitoneo luego de una reanimación cardiopulmonar. Aunque la cirugía es el tratamiento de elección frente a esta complicación, la estrategia conservadora puede ser una alternativa válida en pacientes descompensados.

 

Introducción

Para un paciente que tiene un paro cardíaco, la única esperanza de vida es la reanimación cardiopulmonar (RCP). Se considera que el riesgo de complicaciones asociadas con este procedimiento no sobrepasa los beneficios potenciales del restablecimiento de la función circulatoria. De todos modos, cabe tener presente que la RCP puede provocar diversas complicaciones, entre ellas, fracturas costales y de esternón durante la compresión de la pared torácica, vómitos, neumotórax, hemotórax, lesiones hepáticas o esplénicas y, más raramente, lesiones contusas o laceraciones gástricas. Dado que el aire ingresa al estómago por la ventilación forzada o de alta frecuencia durante la RCP, la dilatación gástrica es un hecho habitual. Sin embargo, es infrecuente que la distensión gástrica masiva conduzca a una perforación gástrica (PG) tras la RCP.

En este artículo se resume la información recopilada tras una revisión bibliográfica de los informes de casos de PG después de haber realizado una RCP.

Materiales y métodos

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline/Pubmed hasta el 15 de agosto de 2009, en la que emplearon las siguientes palabras clave en inglés: «perforación» o «ruptura» o «neumoperitoneo» o «laceración» y «gástrica» o «estómago» y «reanimación» o «reanimación cardiopulmonar» o «paro cardíaco» o «soporte vital básico» o «soporte vital avanzado». Además, buscaron las publicaciones que se citaban en los artículos hallados con el fin de considerar casos adicionales. Analizaron los artículos completos y sólo fueron incluidos aquellos que contenían la información necesaria acerca de los intentos de reanimación realizados, para atribuir a estos últimos la perforación gástrica.

Resultados

Se encontraron 67 casos de PG tras la RCP en una población que incluyó desde niños hasta ancianos, con una distribución similar entre varones y mujeres. Se describieron maniobras de compresión torácica en 56 pacientes; 14 habían sido ventilados con una bolsa autoexpansible con máscara (tipo Ambú) y en un solo caso se empleó máscara laríngea. En 11 pacientes se informó la intubación orotraqueal errónea por ubicar el tubo en el esófago. En 4 casos se realizó la maniobra de Heimlich. En 2 casos se empleó un dispositivo de compresión-descompresión activa. En un solo caso se produjo una PG con el empleo de oxigenación con cánula nasal a 4 l/min.

Se encontró una amplia variedad de probables factores subyacentes a la PG, desde la realización de un soporte vital básico por un individuo no médico hasta situaciones de reanimación más avanzadas. Los autores hallaron 3 factores principales de predisposición para que se produzca la PG: la realización de la RCP por parte de personas ocasionalmente presentes durante el paro cardíaco (56%), la ventilación con una bolsa tipo Ambú (21%) y dificultades en el abordaje de la vía aérea, dentro de las cuales la más común fue la intubación errónea en el esófago (21%). Todos los pacientes con PG aparentemente presentaban abdomen distendido y timpánico tras la RCP. La mayor parte de ellos presentó neumoperitoneo en la placa radiológica y en casi todos se colocó una sonda nasogástrica para intentar descomprimir el abdomen, lo que resultó infructuoso. La RCP fue eficaz en casi todos los casos, excepto en 10 sujetos que permanecieron hemodinámicamente descompensados debido a un neumoperitoneo hipertensivo. En 7 de estos pacientes se empleó un catéter por vía intravenosa para descomprimir el abdomen y lograr la estabilización; 5 de estos casos fueron intervenidos mediante laparotomía. La RCP falló inicialmente en 11 casos. De los 14 sujetos sometidos a laparotomía, 1 falleció debido a complicaciones posoperatorias, probablemente debidas a PG. Trece pacientes no fueron operados: en 4 de estos casos, esta decisión obedeció a que los pacientes se hallaban inestables desde el punto de vista hemodinámico; el resto fue sometido a tratamiento conservador con antibióticos, a succión gástrica, a colocación de sonda nasogástrica o no recibió tratamiento alguno. Cuatro de estos individuos sobrevivieron, a pesar de no haber sido operados.

Discusión

La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de una víscera hueca abdominal. La ventilación pulmonar a presión positiva con neumotórax, la insuflación orogenital y la aerofagia son causas infrecuentes. La mortalidad podría ser muy alta debido a peritonitis y shock séptico.

Alrededor del 10% de los pacientes presenta laceraciones gástricas tras la RCP. Entre los factores de riesgo para que se produzca la PG, los autores de esta revisión hallaron que la distensión gástrica es más frecuente tras la ventilación boca a boca o mediante una bolsa tipo Ambú. La vía aérea obstruida también es un factor de riesgo de PG, debido a que la glotis posee mayor resistencia al flujo aéreo que el esófago. En la opinión de los autores, esto es secundario a la distorsión de la vía aérea o a la presencia de secreciones, y a que la actividad refleja de la glotis es mayor que la del músculo cricofaríngeo. En el estrangulamiento, el cierre de la vía aérea lleva a la deglución de aire y puede provocar una PG. La hipoxia también podría incrementar la resistencia al flujo de aire y disminuir la distensibilidad pulmonar, lo que puede aumentar la probabilidad de dilatación gástrica.

Además, todo aquello que impida la salida de gas del estómago por el cardias o el píloro puede provocar distensión gástrica, como por ejemplo, tumores, espasmos, obstrucción duodenal, hernia diafragmática o vólvulo gástrico. La dilatación gástrica altera el ángulo gastroesofágico e impide la salida de gas del estómago. Diariamente ingresan entre 1 y 2 litros de aire al estómago. Un volumen de 4 litros generaría una presión de 120 a 150 mm Hg, suficiente para perforarlo. Otros factores de predisposición son la isquemia local, las enfermedades musculares congénitas, la ingesta de bicarbonato y la sobredosis de opiáceos. La combinación de la insuflación gástrica con la compresión cardíaca puede elevar la presión intragástrica y llevar a la ruptura visceral; esto se facilitará en un estómago lleno. En recién nacidos, la administración de oxígeno mediante una cánula nasofaríngea puede llevar a la PG.

Todos los casos publicados de PG relacionada con la RCP presentaron la lesión en la curvatura menor del estómago, próxima a la unión gastroesofágica. Esta es la porción menos elástica del estómago debido a la presencia de una menor cantidad de pliegues mucosos y a la fijación por el ligamento hepatogástrico. Los autores agregan que la unión esofagogástrica se comporta como una válvula cuando el estómago está lleno. Por el contrario, en los traumatismos cerrados, las fuerzas de estiramiento llevan a la ruptura de la curvatura mayor.

Dado que el suplemento de oxígeno y la ventilación asistida son recursos adyuvantes obligados durante la RCP, por lo general se los ha considerado factores causales o contribuyentes de esta complicación. El uso de técnicas de compresión cricoidea y prolongar la espiración cuando se ventila con bolsa a un paciente que presenta alto riesgo de acumular aire permitirían reducir las presiones ventilatorias. En manos de individuos no entrenados, la maniobra de Heimlich puede producir una PG al comprimir un estómago lleno en reiterados intentos. Se hallaron 3 casos de paro cardíaco asociados con convulsiones. Si bien éstas pueden aumentar la presión intragástrica, no está descrita la relación entre las convulsiones y la PG, señalan los expertos.

Sobre la base de los datos presentados, los autores hacen notar que es fundamental el abordaje correcto de la vía aérea. La maniobra de compresión cricoidea impide el ingreso de aire al estómago durante la RCP; esto sucede como consecuencia de la oclusión del tercio superior del esófago, lo que incluso limitaría la posibilidad de aspiración durante la realización de una anestesia general. En la opinión de los autores, la intubación orotraqueal rápida y correcta podría disminuir la incidencia de PG. La ventilación a volúmenes y presiones adecuados y la realización de las compresiones torácicas en la posición correcta también podrían evitar la PG.

Todo cuadro de distensión abdominal tras la RCP que no cede con la descompresión gástrica mediada por una sonda nasogástrica debería hacer considerar una PG. La aspiración de material hemático a través de la sonda o un episodio de hematemesis también podrían ser indicativos de PG. En ausencia de signos abdominales, debería realizarse una placa radiológica con el paciente sentado y buscar la presencia de aire bajo las cúpulas diafragmáticas. No siempre se identifica el sitio de la lesión; de hecho, en ocasiones esto no se logra mediante las pruebas diagnósticas como el lavado peritoneal o la administración de azul de metileno, ni tampoco por cirugía o autopsia. En esos casos es necesario ver la lesión de la mucosa en una gastrostomía. En estudios de autopsias se observó que las laceraciones en la mucosa gástrica se encuentran en un 10% a 12% de los casos no eficaces de RCP por ventilación asistida, sin intubación orotraqueal y masaje cardíaco externo. En el contexto de una autopsia médico legal, es importante que estas lesiones sean reconocidas como artefactos de la RCP y no como la causa principal del fallecimiento.

Si bien la cirugía se considera el tratamiento indicado en los casos de PG, los pacientes sin signos de peritonitis o con lavados gástrico y peritoneal negativos podrían ser objeto de un tratamiento conservador, es decir, sonda nasogástrica y antibioticoterapia. De acuerdo con los autores, la realización de una laparotomía podría ser perjudicial en un paciente reanimado recientemente. En un paciente sin signos de irritación peritoneal, el lavado peritoneal podría ser una alternativa razonable a la exploración quirúrgica. Esta estrategia se ha aceptado en la estrategia de tratamiento del trauma abdominal cerrado. Sin embargo, un resultado negativo no descarta la existencia de la lesión. También puede hacerse un lavado por la sonda nasogástrica, que de resultar también negativo motiva la indicación de una fibroendoscopia del tracto digestivo superior. La cirugía consiste en el desbridamiento de los bordes y el cierre primario de la perforación, el lavado de la cavidad y la terapia antibiótica. En pacientes ancianos se podría considerar la realización de una gastrostomía. En caso de PG, no se hallan indicadas las resecciones gástricas.

Conclusiones

Los autores afirman que la RCP puede provocar una PG. Debería considerarse su diagnóstico en los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco cuando presentan distensión abdominal y neumoperitoneo en la placa de tórax en posición semisentada. Debe considerarse la cirugía como tratamiento de la PG.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología