Laboratorios Bagó > Bibliografías > La Pesquisa de Enfermedad Coronaria en Adultos Asintomáticos no Está Recomendada. ¿Por qué Todavía se Realiza?

Introducción

Cuando una persona desea obtener un seguro de vida debe brindar varios detalles acerca de su salud y es sometida a examen físico y a pruebas diagnósticas. Entre estas últimas, solicitadas habitualmente en hombres de más de 40 años y en mujeres de más de 45, está la prueba de estrés, cuyo objetivo es presuntamente detectar enfermedad coronaria (EC) asintomática.

En virtud de las importantes consecuencias -no sólo financieras- que tiene el diagnóstico de EC en un paciente asintomático, es esencial comprender el valor discriminatorio de dichos estudios. En este artículo, los autores presentan información disponible sobre la capacidad diagnóstica, problemas asociados y aplicaciones prácticas de las pruebas que más comúnmente se emplean para diagnosticar EC en personas asintomáticas.

Principios de la pesquisa en pacientes sin síntomas

Los expertos hacen hincapié en algunos puntos esenciales:

1) Existen tres etapas en la historia natural de la enfermedad: la primera comprende el período prepatológico que comienza con la exposición a los agentes causales y a los factores de riesgo. La segunda, denominada fase patológica, se inicia con los primeros efectos biológicos y anatomopatológicos de la enfermedad. Consta de dos períodos sucesivos: el precoz o presintomático, y el clínico, con las manifestaciones características. Finalmente, se presenta el tercer estadio, de evolución, en el transcurso del cual se hacen evidentes las principales consecuencias de la patología.

2) En virtud de esta división pueden implementarse tres tipos de prevención, según el momento de la enfermedad en el cual la intervención tiene lugar. El objetivo de la intervención primaria es reducir la incidencia de enfermedad mediante la eliminación de sus causas; por lo tanto, en el período anterior al patológico se pone especial énfasis en los agentes causales y en los factores de riesgo. Por ejemplo, se aconseja al enfermo adoptar un estilo de vida más saludable: dejar de fumar, realizar actividades físicas regularmente y seleccionar una dieta con bajo contenido en grasas saturadas. El propósito principal de la prevención secundaria es detectar la enfermedad precozmente mientras todavía es asintomática con el objetivo de mejorar el pronóstico y reducir su prevalencia. Para tal fin, durante el período patológico precoz se suelen indicar técnicas diagnósticas especiales (pesquisa). Algunos ejemplos de prevención secundaria incluyen la medición del colesterol y de la presión arterial y la realización de un electrocardiograma de rutina. La prevención terciaria tiene por objetivo tratar la enfermedad establecida con la finalidad de evitar complicaciones e incapacidad y mejorar la calidad de vida del enfermo. Por ejemplo, en este contexto son útiles los betabloqueantes que reducen el riesgo de muerte en sujetos que han sufrido un infarto agudo de miocardio.

3) Las intervenciones preventivas requieren una inversión significativa en recursos humanos, materiales y de organización; el simple hecho de denominarlas «preventivas» no asegura que serán beneficiosas. De hecho, en algunos casos no son eficaces o favorables en términos de costo y beneficio; en otras oportunidades pueden incluso ser dañinas. Por ejemplo, los resultados de una prueba de pesquisa, tal como ocurre con los estudios diagnósticos en general, pueden tener consecuencias psicológicas significativas, positivas o negativas, en el paciente. El primer caso se da cuando al enfermo se le informa que todos los resultados son normales; lo opuesto, en cambio, se presenta cuando surge algún hallazgo inesperado. Este fenómeno puede ser particularmente perjudicial en el caso de resultados falsos positivos, un problema inherente a todas las pruebas de pesquisa, cualquiera sea la enfermedad, estudio o población a evaluar.

4) Las características diagnósticas de las pruebas se definen en función de cuatro conceptos: sensibilidad; especificidad y valor predictivo positivo y negativo.

5) Existe una correlación entre el valor predictivo de un estudio y la prevalencia de la enfermedad que se investiga: para una prueba con la misma sensibilidad y especificidad, un resultado anormal (positivo) casi con seguridad es positivo verdadero en una población con elevada prevalencia de la patología que se está analizando; por el contrario, seguramente será un falso positivo en una población con prevalencia baja. En otras palabras, en pacientes con riesgo bajo de padecer EC, la pesquisa puede asociarse con un número significativo de resultados anormales, lo que no significa que la enfermedad esté presente.

Análisis de las características diagnósticas de las pruebas que se utilizan para rastrear EC

Existen varios estudios que pueden emplearse con este propósito, entre ellos electrocardiograma, prueba de ejercicio y tomografía computarizada con emisión de positrones. Con cualquiera de ellos el objetivo es el diagnóstico de EC precoz, pero pueden revelar patología avanzada aun en sujetos por completo asintomáticos. La identificación de EC debe promover medidas de intervención contra factores de riesgo y, en caso de ser necesario, procedimientos preventivos de revascularización. Sin embargo, no hay indicios de que la relación beneficio/daño de este abordaje sea favorable. La frecuencia de falsos positivos en sujetos normales anula la ventaja potencial de la detección precoz en los pocos pacientes realmente enfermos.

En un intento reciente por establecer las ventajas de la pesquisa de EC en individuos asintomáticos en atención primaria, la United States Preventive Services Task Force publicó una revisión de la literatura más nueva al respecto. Concluyó que la información es insuficiente para avalar la pesquisa en personas asintomáticas de bajo riesgo (menos del 10% a 10 años) ya que en esta población la prevalencia de EC es baja y la sensibilidad y especificidad de los estudios son muy variables; por lo tanto el valor predictivo positivo también es bajo. En otras palabras, la mayoría de los casos de EC no será detectado y la gran mayoría de los resultados anormales será falso positivo, con lo cual el enfermo será sometido a procedimientos más invasivos con sus riesgos asociados, con el costo que esta conducta significa al sistema de salud y con el estigma que se genera en el paciente.

Se sabe que un electrocardiograma anormal sólo indica EC en el 14% de los casos, o sea que el 86% de los resultados anormales son falsos positivos. Por el contrario, un enfermo con EC puede tener un electrocardiograma completamente normal en el 70% de los casos (sensibilidad del 30%). La prueba de ejercicio sólo es algo mejor que el electrocardiograma; de hecho, si se asume la misma prevalencia de EC (5%), el 79% de los casos son falsos positivos (valor predictivo positivo del 21%). Por último, un sujeto con EC tiene la misma probabilidad de tener una prueba de ejercicio normal o anormal (sensibilidad del 50%). La tomografía computarizada con emisión de positrones es el estudio menos adecuado para diagnosticar EC ya que sólo el 9% de los resultados anormales indica enfermedad (valor predictivo positivo del 9%).

Conclusiones

Los estudios más recientes sugieren que la pesquisa de EC con electrocardiograma, prueba de ejercicio o tomografía computarizada en pacientes de riesgo bajo se asocia con más daño que beneficio y que no debería efectuarse. El índice de resultados falsos positivos con cualquiera de estos procedimientos anula el posible beneficio de detección precoz de enfermedad y ocasiona una cascada de pruebas más costosas e invasivas, no exentas de riesgos, con consecuencias financieras y psicológicas claramente desfavorables. En opinión de los autores, la Sociedad Portuguesa de Cardiología debería intervenir para que se abandone esta práctica.