La Polaridad Predominante de los Pacientes con Trastorno Bipolar Tiene Relevancia Clínica y Terapéutica

• AUTOR : Colom F, Vieta E, Daban C, y colaboradores
• CITA : Journal of Affective Disorders 93(1-3):13-17, Jul 2006
• TITULO ORIGINAL : Clinical and Therapeutic Implications of Predominant Polarity in Bipolar Disorder
• MICRO : Entre los pacientes que presentan trastorno bipolar de tipo I o II, la polaridad predominante tiene consecuencias clínicas y terapéuticas y debería tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones terapéuticas a largo plazo.

Introducción y objetivos

La polaridad dominante que presentan los pacientes con trastorno bipolar de tipo I y II es la depresiva. Además, en aquellos en los que predominan los episodios depresivos tendrían características clínicas y terapéuticas diferentes en comparación con los pacientes con predominancia de episodios maníacos o hipomaníacos; no obstante, las consecuencias clínicas de esta característica no se estudiaron en profundidad.

La polaridad de los episodios iniciales puede ser útil para identificar la polaridad predominante de un determinado paciente. De hecho, se informó que la polaridad del primer episodio predeciría la de los episodios subsecuentes, lo que tendría consecuencias terapéuticas a largo plazo; no obstante, la polaridad del episodio índice sería menos relevante a la hora de elegir un tratamiento en comparación con la de largo plazo.

La aparición de nuevos estabilizadores del estado de ánimo que actúan sobre la depresión o estabilizadores «clase B» se suma a los existentes o de «clase A». Esto hace más necesaria la obtención de características clínicas claves que orienten hacia el uso de un tipo de estabilizador determinado. Aun desde el punto de vista psicoterapéutico, sería de utilidad predecir la respuesta de acuerdo con las características del cuadro clínico.

En el presente estudio se llevó a cabo una comparación entre los pacientes bipolares con predominancia de episodios depresivos y episodios maníacos o hipomaníacos. El objetivo consistió en determinar si esta diferencia tiene consecuencias clínicas o terapéuticas de importancia.

Pacientes y métodos

Los participantes fueron reunidos durante el período de seguimiento sistemático y prospectivo del Bipolar Disorders Program del Hospital Clinic and University of Barcelona. Durante este período de seguimiento de 10 años se recopilaron los datos clínicos y sociodemográficos de cada paciente en forma bimestral. El programa mencionado brinda atención integrada a los pacientes con trastorno bipolar difíciles de tratar derivados desde toda España e incluye a todos los sujetos bipolares pertenecientes al distrito correspondiente ubicado en Barcelona.

Fueron incluidos los pacientes que reunían los criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I o II incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y de los cuales se conocía la polaridad predominante. En cuanto a la polaridad, los datos se recolectaron durante 10 años a partir de octubre de 1994. Los pacientes con polaridad predominantemente depresiva fueron aquellos que reunieron los criterios de depresión mayor incluidos en el DSM-IV en al menos dos tercios del total de los episodios anteriores. En cambio, los participantes con polaridad predominantemente maníaca o hipomaníaca fueron aquellos que reunieron los criterios para manía o hipomanía en al menos dos tercios del total de episodios pasados.

En el inicio, todos los pacientes fueron evaluados mediante la Structured Clinical Interview for DSM III-R para los trastornos del eje I y II; además, los episodios fueron evaluados prospectivamente de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-IV. Como resultado de la aplicación de las entrevistas estructuradas mencionadas se obtuvieron datos acerca de la cantidad y polaridad de los episodios previos, los antecedentes de hospitalización, la edad de comienzo y la polaridad del primer episodio, los antecedentes de conducta suicida y síntomas psicóticos. Además, se evaluaron las características demográficas, la presencia de ciclado rápido, las comorbilidades médicas y psiquiátricas y los antecedentes familiares. Por último, se recavó información acerca del funcionamiento laboral y social y la presencia de sucesos vitales relacionados con el inicio de la enfermedad.

Resultados

Fueron incluidos 224 pacientes, de los cuales el 60.3% presentó polaridad depresiva, en tanto que el 39.7% mostró polaridad maníaca. No se hallaron diferencias entre ambos grupos en relación con las características demográficas o el funcionamiento social global. La polaridad maníaca resultó más prevalente entre los pacientes con trastorno bipolar de tipo I, mientras que la polaridad depresiva se relacionó con las características inicialmente depresivas del trastorno. La presencia de sucesos vitales previos al inicio del trastorno fue más frecuente entre los participantes con polaridad depresiva; en cambio, el antecedente de uso indebido de sustancias previo al inicio del trastorno fue detectado con más frecuencia entre los pacientes con polaridad maníaca.

En cuanto a la incidencia de ideación suicida, no se hallaron diferencias entre ambos grupos; no obstante, se detectó una asociación entre el antecedente de intento de suicidio y la polaridad depresiva. Así, los pacientes con polaridad depresiva presentaron mayor número de intentos de suicidio. En este grupo también se observó mayor frecuencia de episodios mixtos.

En cuanto al tratamiento farmacológico, tanto para la terapia aguda como de mantenimiento, la administración de antipsicóticos atípicos y neurolépticos convencionales fue más frecuente entre los pacientes con polaridad maníaca. En cambio, aquellos con polaridad depresiva en general fueron tratados con lamotrigina y antidepresivos. No se hallaron diferencias respecto de la administración de litio, valproato o carbamazepina.

Discusión

La polaridad maníaca o hipomaníaca resultó menos frecuente en comparación con la predominantemente depresiva. No se hallaron diferencias de acuerdo con el sexo del paciente en relación con la polaridad predominante y el número y tipo de episodios. Esto no coincidió con trabajos previos, en los que se informó que los hombres eran más propensos a presentar episodios maníacos, mientras que las mujeres mostraban una tendencia más depresiva. De acuerdo con los resultados del presente estudio, el sexo del paciente no debería tomarse en cuenta a la hora de elegir una terapia de mantenimiento determinada.

En cuanto al impacto de la polaridad depresiva o maníaca predominante sobre el funcionamiento social y laboral, tampoco se hallaron diferencias entre ambos grupos; no obstante, se informó que los síntomas depresivos ocasionan una disfunción social superior en comparación con los síntomas maníacos. El impacto del cuadro depresivo se relacionaría con la duración de la enfermedad, dado que los síntomas de este tipo ocupan una cantidad significativamente superior del tiempo de la vida de los pacientes.

De acuerdo con lo mencionado, sería apropiado considerar la prevención de la depresión en los pacientes que presentan trastorno bipolar de tipo II. En cambio, la prevención de la manía o depresión tendría la misma importancia a la hora de tratar un paciente con trastorno bipolar de tipo I. Se informó que la duración de los episodios maníacos es inferior en comparación con la de los episodios depresivos entre los pacientes con trastorno bipolar de tipo I; no obstante, la predominancia de los episodios maníacos justificaría su prevención, en especial en sujetos con polaridad predominantemente maníaca y mayores probabilidades de presentar disturbios cognitivos. Estos sujetos también tienen antecedentes más frecuentes de prescripción de neurolépticos y antipsicóticos atípicos durante la fase maníaca y de terapia de mantenimiento con agentes atípicos. Se comunicó que el litio y algunos agentes atípicos como el aripiprazol y la olanzapina serían efectivos para prevenir los episodios maníacos.

El modo de inicio de la enfermedad influiría sobre la polaridad predominante de cada paciente, que sería útil para predecir el objetivo de la terapia de mantenimiento a largo plazo. Además, el episodio inicial predice fuertemente las características del episodio siguiente; en consecuencia, sería necesario tomar en cuenta ambos aspectos para determinar cuál será la estrategia terapéutica estabilizadora del estado de ánimo apropiada para cada paciente.

Se halló que los individuos en los que existe una relación entre un suceso vital y el inicio de la enfermedad son más propensos a presentar polaridad depresiva; en cambio, el uso indebido de sustancias se relaciona con la polaridad predominantemente maníaca. La temporalidad se relaciona fuertemente con la predominancia de la depresión; por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con un patrón estacional debería centrarse principalmente en la prevención de la depresión y no en precaver la manía o hipomanía.

Como se esperaba, los pacientes con polaridad depresiva presentaron mayor riesgo de intentos de suicidio; en consecuencia, es importante la prevención de los episodios depresivos entre los pacientes que presentan esta tendencia. En cuanto a los episodios mixtos, existiría un componente depresivo dominante que podría modificar la sintomatología hacia un cuadro de manía depresiva. No obstante, desde el punto de vista terapéutico, los pacientes que presentan episodios mixtos responden mejor a los agentes antimaníacos en comparación con la lamotrigina o los antidepresivos.

La polaridad predominante es un parámetro útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas. De acuerdo con los resultados del presente estudio, los pacientes con polaridad maníaca recibieron con más frecuencia neurolépticos o antipsicóticos atípicos durante la fase aguda de tratamiento. En cuanto a la terapia de mantenimiento de esta población, el uso de antipsicóticos atípicos fue lo más habitual. En cambio, los pacientes con polaridad predominantemente depresiva recibieron lamotrigina y antidepresivos con mayor frecuencia. No se hallaron diferencias en relación con el uso de litio y otros estabilizadores del estado anímico habituales como el valproato o la carbamazepina, lo cual sugiere que los profesionales consideran a estas drogas igualmente útiles para ambos grupos.

Conclusión

Entre los pacientes que presentan trastorno bipolar, la polaridad predominante tiene consecuencias clínicas y terapéuticas y sería un parámetro adecuado para tener en cuenta a la hora de tomar decisiones terapéuticas a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía