La Polisomnografía es Util para Evaluar los Trastornos del Sueño y Medir los Efectos Hipnóticos de un Compuesto Determinado

• AUTOR: Parrino L, Terzano MG
• TITULO ORIGINAL: Polysomnographic Effects of Hypnotic Drugs. A Review
• CITA: Psychopharmacology 126(1):1-16, Jul 1996
• MICRO: Si bien en la mayoría de los estudios sobre drogas hipnóticas se informó alteración de las variables polisomnográficas relacionada con su empleo, su significado neurofisiológico debe ser esclarecido.

Introducción y objetivos

La polisomnografía (PSG) permite evaluar diversos parámetros electrofisiológicos durante el sueño, que incluyen la actividad electroencefalográfica (EEG), electromiográfica, respiratoria y los movimientos oculares. En sujetos sanos, se observa sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y sueño no REM (NREM); este último puede dividirse en 4 estadios, caracterizados por el aumento progresivo del umbral de activación. En el estadio 1 (S1), la actividad alfa se convierte en actividad theta; en el estadio 2 (S2), la actividad EEG es theta y delta, mientras que los estadios 3 (S3) y 4 (S4) se denominan sueño de ondas lentas y tienen lugar durante la primera mitad de la noche. El sueño NREM se alterna con el sueño REM cada 90 a 120 minutos y su duración aumenta durante la segunda mitad de la noche, al igual que la duración del estadio 2 de sueño NREM. El sueño REM se caracteriza por el aumento de los movimientos oculares, atonía muscular y actividad theta. En el contexto del sueño, la sincronización del EEG consiste en actividad lenta de alto voltaje observada durante el sueño de ondas lentas; en cambio, la desincronización consiste en un patrón de frecuencias mixto. La proporción de cada estadio de sueño es relativamente constante. El 20-25% del sueño total se corresponde con el sueño REM, en tanto que el resto es sueño NREM. La proporción de tiempo de sueño NREM ocupado por los estadios 1, 2 y 3-4 es 5%, 50% y 20-25%, respectivamente. La arquitectura del sueño puede verse afectada por factores endógenos, como el envejecimiento, y exógenos, como el ruido. Los parámetros PSG también pueden verse afectados por la administración de drogas.

Hasta 1960, los barbitúricos eran las drogas empleadas para tratar los trastornos del sueño, luego las benzodiazepinas (BDZ) ocuparon su lugar. Estas drogas son más fáciles de manejar y la intoxicación por esta causa no conlleva la fatalidad que caracteriza a la intoxicación por barbitúricos. Además, el riesgo de abuso de BDZ es inferior al relacionado con estos últimos. No obstante, al igual que los barbitúricos pero en menor medida, las BDZ pueden provocar depresión excesiva del sistema nervioso central. Las drogas más nuevas actúan en los receptores para BDZ ubicados en los receptores GABA_A pero no comparten algunos efectos adversos. Entre éstas, se incluye la zopiclona y el zolpidem.

El insomnio y la ansiedad comparten algunos mecanismos cerebrales, aunque no siempre se observan ambos síntomas. Se informó que la prevalencia de alteraciones del sueño entre los sujetos con trastornos de ansiedad es baja; es decir, el insomnio no representa la existencia de otro trastorno psiquiátrico. El empleo de drogas hipnóticas no debe exceder los 4 a 6 meses y para definir las estrategias terapéuticas más adecuadas es necesario evaluar si el insomnio es primario o secundario a un trastorno de ansiedad.

El insomnio se define por sueño inadecuado o anormal, que puede acompañarse por modificaciones de los parámetros PSG. No obstante, en muchos casos, estos parámetros no permiten diferenciar los pacientes con insomnio de aquellos sanos. Es decir, la macroestructura del sueño brinda información escasa para diferenciar los pacientes con insomnio de los sujetos sanos, distinguir los tipos de insomnio y evaluar el efecto de los hipnóticos.

Si bien en la mayoría de los estudios sobre drogas hipnóticas se informó alteración de las variables PSG, su significado neurofisiológico debe ser esclarecido. Además, los beneficios de los hipnóticos sobre los parámetros PSG pueden ser relativamente leves debido a la percepción anormal de los eventos fisiológicos referida por los pacientes con insomnio. La evaluación subjetiva de los pacientes puede diferir significativamente de los cambios objetivos observados en la PSG.

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y representa un problema significativo para la salud pública, dado que afecta a un porcentaje importante de la población. No obstante, el empleo de la PSG no se recomienda para evaluar el insomnio transitorio o crónico; esto se debe a que no es costo-eficaz y su aplicación puede reemplazarse por la evaluación subjetiva de la calidad del sueño, que sería más útil. El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos PSG de las drogas hipnóticas más empleadas.

Hipnóticos BDZ

Flurazepam

En voluntarios sanos, el flurazepam aumenta la duración del sueño y del S2 y disminuye el sueño de ondas lentas, especialmente el S4. En pacientes con insomnio, aumenta el tiempo total de sueño y la eficiencia de éste, y disminuye el sueño REM y de ondas lentas. No existen datos que indiquen la aparición de insomnio de rebote asociado con el uso de flurazepam. No obstante, la latencia del sueño es más breve. Este efecto se observó luego del tratamiento a corto y largo plazo con la droga. En pacientes ancianos con insomnio, el flurazepam aumenta la duración y la estabilidad del sueño, pero provoca somnolencia diurna.

Flunitrazepam

En voluntarios sanos tratados con flunitrazepam se observa aumento del tiempo total de sueño, de su eficiencia, del S2 y de la latencia REM; también disminuye la latencia del sueño, el estadio REM, el S4 y el sueño de ondas lentas. Estos hallazgos macroestructurales se acompañan por disminución de la actividad delta y de ondas lentas y aumento de las espigas. Esto se verificó con el tratamiento con dosis únicas o más prolongado. En pacientes insomnes, el tratamiento a corto plazo aumenta el sueño de ondas lentas durante las 2 primeras horas de sueño y, además, disminuye el sueño de ondas lentas; el tratamiento a largo plazo se asocia con insomnio de rebote.

Temazepam

En voluntarios sanos, es eficaz para aumentar la duración del S2 y disminuir el período transcurrido hasta la conciliación del sueño, los despertares, el S1 y el S4. En pacientes con insomnio, la droga potencia la duración del sueño y el S2 y reduce la latencia del sueño y el sueño de ondas lentas, en especial al administrar dosis elevadas. La supresión del sueño de ondas lentas persiste luego del tratamiento prolongado. No se informaron signos de insomnio de rebote. También se halló disminución significativa de la cantidad de sacudidas por hora de sueño en pacientes con mioclonías nocturnas periódicas. El acortamiento de la latencia del sueño se correlaciona con la ausencia de insomnio de rebote luego de la interrupción abrupta de la droga.

Triazolam

En voluntarios sanos, aumenta el tiempo total de sueño y el S2 y disminuye la latencia del sueño, los despertares y el sueño de ondas lentas. Los efectos mencionados dependen de la dosis. También se informó la presencia de insomnio de rebote. El triazolam resulta eficaz en caso de insomnio situacional, dado que aumenta el tiempo total de sueño y su eficiencia; además, disminuye los despertares nocturnos y el patrón alternante cíclico (PAC), un ritmo natural de activación del EEG observado durante el sueño. En caso de insomnio clínico, el triazolam incrementa la duración total del sueño, su eficiencia y el S2, y disminuye los despertares nocturnos y la actividad delta. No se informó somnolencia diurna, aunque se halló insomnio de rebote. En pacientes ancianos, la droga disminuye el tiempo transcurrido hasta la conciliación del sueño.

Hipnóticos no BDZ

Zopiclona

En voluntarios sanos, prolonga la duración del sueño y el S2 y disminuye los despertares nocturnos, la latencia del sueño, el S1 y el sueño REM. En pacientes con insomnio, la zopiclona aumenta el tiempo total de sueño y la latencia REM, disminuye los despertares nocturnos, la latencia del sueño y el índice PAC. Los cambios observados en los estadios del sueño dependen de la dosis. También se observó aumento de las espigas y del sueño de ondas lentas. No se halló insomnio de rebote.

Zolpidem

En voluntarios sanos, induce cambios macroestructurales, aumenta la eficiencia del sueño y disminuye la latencia. No se informó somnolencia diurna asociada con su empleo. En caso de insomnio, el zolpidem aumenta la duración del sueño, el sueño de ondas lentas y el S2, y disminuye la latencia del sueño, los despertares nocturnos y el índice PAC. No se informó somnolencia diurna o insomnio de rebote asociados con el uso de zolpidem.

Discusión

En la mayoría de los estudios sobre las drogas empleadas para el tratamiento del insomnio se incluyeron hombres jóvenes. No obstante, su uso es considerable entre las mujeres y los pacientes ancianos. Al ser empleadas correctamente, las BDZ potencian la duración del sueño, disminuyen su fragmentación y aceleran su conciliación ante un despertar nocturno. No obstante, afectan la distribución y composición del sueño y la mayoría interfiere con la aparición de ondas lentas. El uso prolongado de BDZ disminuye significativamente el sueño de ondas lentas, que sólo es restaurado luego de suspender el tratamiento. Los efectos de las BDZ sobre el EEG son independientes de los parámetros farmacocinéticos de cada droga.

Los agentes hipnóticos no BDZ zopiclona y zolpidem no afectan la sincronización del EEG durante el sueño. Pueden considerarse más naturales, ya que no interfieren con la estructura normal del sueño. Además, poseen gran selectividad por los receptores GABA. La interrupción del tratamiento crónico con BDZ resulta en un patrón EEG similar al observado durante su administración. Todas las BDZ inducen insomnio de rebote y síntomas de abstinencia una vez interrumpidas, aun si se administraron en dosis bajas. El insomnio de rebote puede ser especialmente importante luego del tratamiento con BDZ de vida media corta e intermedia; en este sentido, los hipnóticos no BDZ son promisorios, dado que su interrupción abrupta no se asocia con este efecto.

Las BDZ de acción prolongada acortan la latencia del sueño al día siguiente de su administración, pero no se informaron efectos residuales luego del suministro de hipnóticos de vida media corta.

Son necesarios estudios adicionales sobre las consecuencias del tratamiento con agentes hipnóticos respecto del funcionamiento cognitivo y la estructura del sueño, entre otras consecuencias negativas. Si bien se enfatiza en la suspensión del tratamiento con hipnóticos a las 4 semanas de iniciado, la prevalencia actual de insomnio crónico obliga a extender este período. El empleo intermitente de agentes hipnóticos puede ser de utilidad, aunque son necesarios estudios PSG al respecto. Además, al evaluar las características de los agentes hipnóticos se debe tener en cuenta, entre otras, su capacidad para conservar la estructura fisiológica del sueño. Por último, es importante contar con métodos de evaluación apropiados para los pacientes ancianos, que reciben agentes hipnóticos con muy elevada frecuencia. En este grupo de edad, el envejecimiento fisiológico ocasiona alteraciones macroestructurales que deben diferenciarse de las provocadas por los agentes hipnóticos.

Conclusión

La PSG es útil para evaluar los trastornos del sueño y se requiere para medir los efectos hipnóticos de un compuesto determinado. Permite evaluar de manera objetiva la estructura del sueño y documentar la eficacia de una droga respecto de la inducción y del mantenimiento del sueño. La existencia de parámetros PSG sensibles posiciona a este método en un lugar fundamental para evaluar los efectos de las drogas sobre el sueño.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría