La Prescripción de Analgésicos Opioides es Insuficiente

• AUTOR : Thota RS, Jain PN, Bakshi SG y Dhanve CN
• TITULO ORIGINAL : Opioid-prescribing Practices in Chronic Cancer Pain in a Tertiary Care Pain Clinic
• CITA : Indian Journal of Palliative Care 17(3):222-226, Sep-Dic 2011
• MICRO : Los analgésicos opioides son agentes recomendados por la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de los pacientes oncológicos que presentan dolor; sin embargo, la prescripción de estas drogas dista de ser apropiada.

Introducción y objetivos

De acuerdo con las recomendaciones elaboradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los opioides constituyen agentes de elección para el tratamiento de los pacientes oncológicos que presentan dolor. Si bien estas drogas resultan eficaces y seguras en el 70% a 90% de los pacientes, cerca de la mitad de los pacientes oncológicos no recibe el tratamiento analgésico apropiado. El uso inadecuado de opioides puede vincularse con la falta de conocimientos del personal médico, la preocupación excesiva respecto de la posibilidad de uso indebido y abuso de estas drogas y las políticas y reglamentaciones vigentes en torno a su prescripción, entre otros factores.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de analizar el patrón de prescripción de opioides en un centro especializado en dolor ubicado en India. Se tuvieron en cuenta las dosis iniciales y el esquema general de dosificación, la duración del tratamiento y las drogas empleadas en forma concomitante para resolver los efectos adversos.

Pacientes y métodos

Se analizó la información correspondiente a la primera consulta de los pacientes oncológicos con dolor que recibieron atención en una clínica especializada en dolor entre enero y junio de 2010. En caso de dolor leve se administró tratamiento con analgésicos no opioides y adyuvantes. Los pacientes con dolor moderado recibieron opioides débiles, analgésicos no opioides y adyuvantes, en tanto que los pacientes con dolor intenso fueron tratados con opioides fuertes, analgésicos no opioides y adyuvantes. Los opioides empleados fueron la codeína, la morfina, el fentanilo, el tramadol y el propoxifeno, en tanto que los agentes adyuvantes incluyeron los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes y los esteroides.

Resultados

Se incluyeron 435 casos correspondientes a pacientes con dolor leve (13%), moderado (45%) o grave (42%). El 43.5% de los pacientes con dolor moderado recibió tratamiento inadecuado con opioides débiles o con antiinflamatorios no esteroides y el 64.6% de los pacientes con dolor intenso fue tratado con un analgésico inadecuado. La prescripción de opioides tuvo lugar en el 80% de los pacientes; de ellos, el 74.4% recibió la prescripción para opioides débiles y el 33.9%, para opioides fuertes. Sólo el 26.7% de los pacientes fue tratado con morfina por vía oral, en tanto que el 7.4% recibió fentanilo formulado en parches transdérmicos.

Noventa y tres pacientes recibieron morfina, aunque las dosis y el intervalo entre éstas fueron adecuados en 73 casos. Según lo hallado, el 78.4% de los pacientes recibió un esquema de dosificación adecuado de morfina en términos de dosis e intervalo entre dosis. En cuanto a los opioides débiles, el 42.5%, 18.1% y 20.6% de los pacientes recibieron tramadol, codeína y propoxifeno, respectivamente.

De acuerdo con la información obtenida, sólo el 48% de las prescripciones estuvo de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. El 31.5% y 30.4% de los pacientes con dolor intenso recibieron morfina y tramadol, respectivamente, en tanto que el 33.3% de los pacientes con dolor moderado fue tratado con tramadol. Los parches de fentanilo fueron empleados únicamente en 26 casos; de ellos, sólo 2 pacientes los recibieron en dosis de 50 µg/hora.

La dosis media de tramadol fue de 43.75 mg. Las dosis de la droga variaron entre 25 mg y 100 mg y el intervalo promedio entre éstas fue de 12 horas. La dosis de morfina varió entre 5 mg y 30 mg y la dosis media prescrita fue de 15 mg. El intervalo promedio entre las dosis de morfina fue de 7 horas. Los autores señalan que el 62% de los pacientes fue atendido por un especialista en dolor: el 52% recibió una prescripción correcta para morfina por vía oral. Por último, sólo el 29.03% y 37.1% de los pacientes tratados con morfina y tramadol recibieron laxantes y antieméticos, respectivamente.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la prescripción y las dosis de opioides son insuficientes en pacientes oncológicos que presentan dolor. Si bien la OMS recomienda el empleo de analgésicos opioides por vial oral según la intensidad del dolor, la práctica clínica observada no coincidió con esta norma. Además, no se registró la prescripción apropiada de opioides fuertes a pesar de la presencia de dolor intenso. En este sentido, la prescripción de morfina tuvo lugar en 93 de los 184 pacientes con dolor intenso, de los cuales 73 recibieron dosis adecuadas divididas por intervalos apropiados.

Entre los factores que limitan el uso de analgésicos opioides en pacientes oncológicos con dolor se mencionan el desconocimiento, los mitos, las creencias erróneas y la posibilidad de adicción y efectos adversos. En cuanto a la morfina, la inseguridad del tratamiento es sobreestimada por parte de los profesionales, quienes además vinculan su administración con el fracaso terapéutico. A esto se suma la asociación entre el tratamiento con morfina y el carácter progresivo y terminal de la enfermedad oncológica. No obstante, la analgesia inadecuada supone consecuencias negativas para los pacientes. Debe considerarse que la actitud de los pacientes hacia el tratamiento también es un factor que contribuye con la prescripción insuficiente de opioides.

Según lo estimado por el International Narcotics Control Board, en India debería consumirse un promedio de 900 kg de morfina por año; sin embargo, el consumo anual es de 120 kg. Por este motivo, el Estado reconoció la necesidad de tomar las medidas para que los profesionales de la salud prescriban morfina en forma adecuada a los pacientes que requieren cuidados paliativos. Esto debe acompañarse por la provisión suficiente de la droga por parte de los farmacéuticos, que hasta el momento es limitada.

La administración de morfina por vía oral en los pacientes oncológicos graves puede ser insuficiente para lograr el alivio del dolor, lo cual representa un problema en el ámbito de los cuidados paliativos. El manejo adecuado de los efectos adversos mediante la administración de drogas adyuvantes también constituye un obstáculo para el tratamiento. Según los resultados obtenidos en el presente estudio, la prescripción de drogas con el fin de prevenir los efectos adversos de los opioides es insuficiente. Más allá de la prescripción de opioides en los pacientes oncológicos que presentan dolor, los profesionales deben asesorar a los pacientes y sus familiares respecto del costo y la accesibilidad de las drogas en su lugar de residencia. Muchos pacientes que acuden a centros especializados no tienen acceso a los opioides en su lugar de residencia y requerirán medicación para varios meses, lo cual supone la necesidad de reevaluar periódicamente el cuadro clínico con el fin de definir la continuidad del tratamiento y las dosis necesarias para lograr un resultado apropiado.

Es necesario tener en cuenta que los profesionales pueden temer la prescripción de opioides debido a los requerimientos elaborados en la Narcotic Drugs and Psychotropic Substance Act de 1985 destinada a prevenir el uso indebido e ilegal de estas drogas. El temor a la adicción a los opioides constituye un obstáculo para la prescripción de dosis eficaces tanto en Asia, como en Africa y Latinoamérica. Se recomienda efectuar una evaluación adecuada de los antecedentes de los pacientes y asegurar su seguimiento oportuno. Por último, la comunicación con el paciente y la creación de una relación de confianza entre el paciente y el especialista en dolor resultan fundamentales para lograr un tratamiento apropiado.

Conclusión

El tratamiento insuficiente con analgésicos opioides representa un problema significativo en el contexto de atención de los pacientes oncológicos con dolor, quienes en general no reciben prescripciones adecuadas de analgésicos en su primera consulta.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor