La Presencia de Diabetes Agrava Significativamente el Pronóstico de los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Enfermedad Renal Crónica

• AUTOR : Michoulas
• TITULO ORIGINAL : Effects of Diabetes Mellitus in Patients with Heart Failure and Chronic Kidney Disease: A Propensity-Matched Study of Multimorbidity in Chronic Heart Failure
• CITA : International Journal of Cardiology 134(3):330-335, May 2009
• MICRO : En los enfermos con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, la presencia de diabetes eleva considerablemente el riesgo de muerte y de internación por eventos cardiovasculares.

 

Introducción

Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) a menudo presentan múltiples patologías intercurrentes, entre ellas, diabetes (DBT) y enfermedad renal crónica (ERC). Si bien ambas entidades confieren un pronóstico desfavorable en los pacientes con IC, las consecuencias en términos evolutivos no han sido muy estudiadas. En el presente ensayo, los autores analizan la hipótesis de que en los enfermos con IC, la presencia simultánea de DBT y de ERC podría asociarse con un aumento de la mortalidad y del riesgo de internación.

Pacientes y métodos

El Digitalis Investigation Group (DIG) es un trabajo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo que evalúa el efecto de la digoxina en los pacientes con IC crónica. La investigación se llevó a cabo en 186 centros de Estados Unidos y 116 instituciones de Canadá entre 1991 y 1995.

Los 7 788 pacientes incluidos en el DIG presentaban ritmo sinusal; 6 800 de ellos tenían una fracción de eyección igual o inferior al 45% y más del 90% estaba tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). El análisis secundario actual abarca 3 527 pacientes con IC y ERC (con DBT, n = 1 095 y sin DBT, n = 2 432). La ERC se definió en presencia de un índice de filtrado glomerular basal inferior a los 60 ml/min/1.73 m². El parámetro primario de evaluación fue la mortalidad y la internación por cualquier causa, durante 32.6 meses de seguimiento en promedio. La mortalidad y la internación por eventos cardiovasculares y el agravamiento de la IC representaron variables secundarias de análisis.

Se calcularon los índices de propensión (IP) para la ERC-DBT para los 3 527 enfermos mediante un modelo de regresión de múltiples variables (non-parsimonious). En el modelo, la ERC-DBT representó la variable dependiente, mientras que las características basales se consideraron covariables. En un paso siguiente se utilizaron los IP para comparar 987 pares de enfermos con ERC, tanto sin DBT como con DBT. El equilibrio entre los grupos se analizó mediante la estimación de las diferencias estandarizadas absolutas. Las diferencias absolutas de menos del 10% sugieren un sesgo insignificante.

En el análisis descriptivo se aplicaron pruebas de chi cuadrado y de Wilcoxon; las comparaciones entre los grupos (en los modelos por pares) se efectuaron con pruebas McNemar y t. Las asociaciones entre la ERC-DBT y los distintos parámetros de evolución se estimaron con curvas de Kaplan-Meier y con modelos de regresión Cox. La homogeneidad de la asociación entre la ERC-DBT y la mortalidad por cualquier causa se investigó en varios subgrupos de pacientes. Por último, los autores efectuaron un análisis de sensibilidad para detectar sesgo oculto.

Resultados

En conjunto, el 43.3% de los enfermos (n = 855) falleció; la incidencia de mortalidad por cualquier causa fue del 47% (índice de 1 783/10 000 persona/años) en los pacientes con ERC-DBT y del 39.6% (índice de

1 414/10 000 persona/años) en los enfermos con ERC sin DBT (matched hazard ratio [mHR] de 1.25; p = 0.006).

En ausencia de sesgo oculto, los resultados indicaron que los enfermos con ERC sin DBT tuvieron una mayor supervivencia que los pacientes con ERC y DBT. La asociación entre ERC y DBT y la mortalidad global fue homogénea en todos los subgrupos.

En conjunto, el 71.6% (n = 1 413) de los pacientes fue internado por diversas causas. La incidencia de internación por cualquier motivo fue del 75.4% (índice, 5 710/10 000 persona/años) y del 67.8% (índice de 4 213/10 000 persona/años) en los sujetos con ERC y DBT y con ERC sin DBT, respectivamente (mHR de 1.32; p < 0.0001). Los pacientes que sólo presentaban ERC tuvieron un riesgo significativamente más bajo (p < 0.0001) de internación en comparación con los enfermos con ERC y DBT.

Los HR fueron de 1.27 para la mortalidad cardiovascular (p = 0.009), 1.34 para la mortalidad por IC (p = 0.025), 1.29 para la internación por problemas cardiovasculares (p = 0.001) y 1.37 para la internación por IC (p < 0.0001).

Discusión

Los hallazgos del estudio actual confirman que en los pacientes con IC, el riesgo de evolución desfavorable que confiere la ERC aumenta aún más en presencia de DBT. Los resultados son importantes, añaden los autores, porque la IC es común entre los pacientes de edad avanzada quienes también tienen con frecuencia estas otras entidades.

Todos los enfermos evaluados en esta ocasión tenían IC y ERC y, por lo tanto, presentaban un riesgo basal elevado. La DBT podría aumentar aún más el riesgo en forma directa o reflejar el efecto de otros factores adicionales de riesgo (valorados y no valorados). La DBT se asocia con la activación del sistema neurohormonal; además, los enfermos diabéticos tienen más riesgo de presentar miocardiopatía diabética y nefropatía diabética, especialmente cuando la enfermedad está mal controlada o tiene una duración prolongada. La DBT en los sujetos con ERC podría ser un marcador de DBT más avanzada y de enfermedad vascular concomitante, en asociación con el estrés oxidativo, con la inflamación y con los productos avanzados de la glucosilación.

Un estudio anterior reveló que en los pacientes con infarto de miocardio, el índice de mortalidad de cualquier etiología está significativamente aumentado en presencia de ERC y DBT, en comparación con los enfermos con ERC únicamente. Sin embargo, señalan los expertos, éste es el primer estudio de propensión que analiza la asociación entre múltiples patologías en los sujetos con IC.

Conclusiones

Los enfermos con IC evaluados en este estudio presentaban ERC únicamente o en combinación con DBT. Las características basales estuvieron bien equilibradas en los distintos grupos y los resultados indican que la presencia de DBT confiere un incremento importante del riesgo de muerte y de internación. Los estudios futuros prospectivos serán de gran ayuda para establecer estrategias de prevención y terapéuticas para mejorar, en la medida de lo posible, la evolución adversa de estos pacientes, señalan por último los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología