La Proteína Cardíaca de Unión a los Ácidos Grasos Es un Marcador Pronóstico en los Enfermos con Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica

• AUTOR : Lankeit M, Dellas C, Lang I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein for Risk Assessment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension
• CITA : European Respiratory Journal 31(5):1024-1029, May 2008
• MICRO : La proteína cardíaca de unión a los ácidos grasos es un marcador pronóstico en los enfermos con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica. Los niveles elevados de dicha proteína representan un parámetro de valor pronóstico de evolución desfavorable después de considerar diversos factores de confusión.

Introducción

Una de las causas más comunes de hipertensión pulmonar (HP) es la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE), una entidad grave que pone en peligro la vida del enfermo. Todavía no se conocen con precisión los mecanismos que participan en la HPCTE ni su asociación con el tromboembolismo venoso. Los factores que predisponen a la aparición de estas dos entidades son diferentes y se estima que alrededor del 60% de los enfermos con HPCTE no refiere síntomas de embolismo pulmonar agudo. Aún así, los eventos tromboembólicos aislados o recurrentes podrían desencadenar remodelación y obliteración vascular. Los primeros estudios sugirieron que sólo un 0.1% a un 0.5% de los enfermos que sobreviven a una embolia pulmonar aguda presentan HPCTE. Sin embargo, los trabajos más recientes indican porcentajes superiores, del 1% al 3.8%. Estas cifras son alarmantes si se tiene en cuenta que el tromboembolismo pulmonar es una entidad relativamente frecuente (50 casos por 100 000 habitantes por año).

La evolución clínica de la HPCTE está directamente relacionada con la disfunción del ventrículo derecho. Los hallazgos clínicos y los resultados de los estudios hemodinámicos son importantes para identificar los enfermos pasibles de beneficiarse con la endarterectomía. Por su parte, algunos ensayos previos revelaron que la concentración de ciertos marcadores cardiológicos, entre ellos la troponina T y el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) podrían ser de utilidad para una mejor clasificación de los pacientes. En teoría, la proteína cardíaca de unión a los ácidos grasos (PCuAG) sería de mayor ayuda que las troponinas cardíacas para detectar daño del miocardio. Dos estudios recientes mostraron que la PCuAG es un factor predictor sensible y específico de muerte o de complicaciones graves en el tromboembolismo pulmonar agudo. En este estudio se analizó el valor de esta determinación en 93 pacientes consecutivos con HPCTE evaluados en un período de alrededor de 3.5 años. En conjunto, los hallazgos sugieren que los niveles altos de PCuAG en el momento del diagnóstico predicen una evolución adversa. A su vez, permitirían identificar a los individuos con mayor riesgo de muerte, aquellos que requerirán un trasplante de pulmón y los que presentarán hipertensión pulmonar sostenida después del episodio agudo. Además, el valor pronóstico de este marcador sería independiente de los parámetros hemodinámicos basales.

Métodos

Entre 1994 y 2005 se estudiaron 93 pacientes con HPCTE: presión media en la arteria pulmonar (Pap) de más de 25 mm Hg en reposo o de más de 30 mm Hg durante el ejercicio, y una resistencia vascular pulmonar (RVP) de más de 240 dina.s.cm-5. Se confirmó que la causa de la hipertensión arterial pulmonar fue la HPCTE mediante estudios de imágenes, estudio de ventilación y perfusión, angiografía por tomografía computarizada y angiografía pulmonar selectiva. El cateterismo del corazón derecho permitió obtener los parámetros hemodinámicos. Los enfermos fueron evaluados en la Medical University of Vienna, un centro de derivación para aquellos con presunción de HP y de HPCTE.

Los pacientes recibieron anticoagulantes orales con la finalidad de mantener un índice internacional ajustado a las normas de 2 a 3, y diuréticos, digitálicos y oxígeno según el criterio del profesional a cargo. En los pacientes con una RVP de más de 300 dina.s.cm-5 (con excepción de los enfermos con afección unilateral) y en los sujetos con posibilidad de acceder quirúrgicamente a las lesiones tromboembólicas se realizó la endarterectomía. Sin embargo, no se efectuó cirugía en los sujetos con una RVP de más de 1 100 dina.s.cm-5 ni en los pacientes con enfermedades concomitantes graves.

Se tomaron muestras seriadas de sangre venosa; la concentración plasmática de la PCuAG se conoció con enzimoinmunoensayo (ELISA), con un límite mínimo de detección de 0.25 ng/ml. Los niveles de troponina T se obtuvieron con electroquimioluminiscencia, con un límite inferior de detección de 0.01 ng/ml.

La información de laboratorio no se utilizó para tomar decisiones terapéuticas o para monitorear la respuesta al tratamiento. La distribución de las variables continuas se conoció con la prueba modificada de Kolmogorov-Smirnov; se expresaron como mediana con el espectro intercuartilo correspondiente y se compararon con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon con la prueba de Fisher. El coeficiente de correlación Spearman permitió identificar las variables iniciales asociadas con los niveles de PCuAG. El valor pronóstico de este marcador se calculó en modelos de Cox de riesgo proporcional. Los resultados se expresaron como hazard ratio (HR) con intervalos de confianza del 95%.

Resultados

El seguimiento de los enfermos osciló entre 8 días y 13 años con una mediana de 1 260 días. El 49% (n = 46) de los pacientes tuvo una evolución desfavorable; 33 de estos 46 sujetos fallecieron por complicaciones de la HPCTE; 5 fueron sometidos a trasplante de pulmón (dos fallecieron posteriormente) y 8 presentaron HP persistente a pesar del tratamiento quirúrgico. Los enfermos con un pronóstico más desfavorable tuvieron una menor distancia de caminata en 6 minutos; también tuvieron Pap, presión media en aurícula derecha (Pad) y RVP más altas y menor gasto cardíaco en el primer cateterismo del corazón derecho. El modelo de regresión de Cox reveló que estas variables hemodinámicas se asociaron con un riesgo más alto de evolución desfavorable.

En el momento de la primera evaluación diagnóstica, los niveles de PCuAG en plasma oscilaron entre 0.69 ng/ml y 24.3 ng/ml (mediana de 3.41 ng/ml) y se correlacionaron débilmente con el gasto cardíaco (r = -0.21; p = 0.045), la Pad (r = 0.21; p = 0.044), la presión de enclavamiento (r = 0.29; p = 0.006) y la distancia de caminata en 6 minutos

(r = -0.43; p = 0.003).

La concentración basal de PCuAG fue significativamente más alta en los enfermos que tuvieron una evolución desfavorable respecto de los que presentaron un buen pronóstico (3.64 y 2.96 ng/ml, respectivamente; p = 0.028). El modelo de variables únicas reveló un HR de 1.10 por cada incremento de los niveles de PCuAG en 1 ng/ml (p = 0.002). Más aún, la concentración de PCuAG fue un factor predictor de valor pronóstico en el modelo de variables múltiples que abarcó los parámetros hemodinámicos y las características del tratamiento. Las curvas de Kaplan-Meier confirmaron la utilidad pronóstica de esta proteína: los pacientes con niveles en el tercilo más bajo (por debajo de los 2.7 ng/ml) tuvieron una probabilidad de supervivencia libre de eventos significativamente mayor que los enfermos con una concentración en los tercilos medio (2.7 a 4.4 ng/ml; p = 0.031) y superior (más de 4.4 ng/ml; p = 0.004).

Al igual que en otros trabajos anteriores, en la investigación actual los enfermos que fueron sometidos a endarterectomía tuvieron una mayor probabilidad de supervivencia libre de eventos en comparación con los individuos que sólo recibieron tratamiento médico

(p = 0.002). Aún así, los pacientes sometidos a cirugía y con una evolución más adversa a largo plazo tuvieron niveles basales más altos de PCuAG. La supervivencia libre de eventos después de la cirugía fue más baja en los enfermos con una concentración de PCuAG de más de 2.7 ng/ml.

Discusión

Las troponinas I y las troponinas T son biomarcadores muy utilizados en el contexto de los síndromes coronarios agudos. La troponina cardíaca también se eleva en los pacientes con corazón pulmonar agudo secundario al tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, no se sabe si dicho marcador puede ser útil para identificar la injuria del miocardio del corazón derecho en el contexto de la enfermedad venosa tromboembólica recurrente y de la HPCTE. El 56% (n = 52) de los 93 pacientes con HPCTE incluidos en el estudio actual fue sometido a endarterectomía y el 49% (n = 46) tuvo una evolución desfavorable. La concentración basal de PCuAG fue significativamente mayor en los enfermos que tuvieron un pronóstico adverso; la supervivencia libre de eventos declinó progresivamente con los niveles mayores de PCuAG. En el modelo de variables múltiples, los niveles de PCuAG, la Pad y el tratamiento quirúrgico fueron factores predictores independientes de una evolución desfavorable. En cambio, en estos enfermos la troponina T se asoció con muy poca sensibilidad. Los resultados de este estudio sugieren que la PCuAG es superior a la troponina T en la clasificación del riesgo de HPCTE y en la predicción de la supervivencia libre de eventos. Además, los resultados observados en los enfermos que fueron sometidos a cirugía también indican que este nuevo biomarcador podría ser de ayuda para identificar a los individuos que tienen mayor probabilidad de beneficiarse con la intervención vascular, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología