La Prueba de Caminata de 6 Minutos Es Reproducible

• AUTOR : Hernandes N, Spruit M, Wouters E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Reproducibility of 6-minute Walking test in Patients With COPD
• CITA : European Respiratory Journal 38(2):261-267, Ago 2011
• MICRO : En una amplia muestra de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los resultados de 2 pruebas consecutivas de caminata de 6 minutos fueron, en general, reproducibles. Sin embargo, la mayoría de los enfermos presentaron una mejoría significativa (de 27 m en promedio) en la segunda prueba respecto de la primera.

Introducción

La obstrucción progresiva de la vía aérea, la intolerancia al ejercicio y la inactividad física son los hallazgos patognomónicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si bien la magnitud de la obstrucción bronquial suele utilizarse como un marcador de la gravedad de la enfermedad, ese parámetro no refleja por completo las manifestaciones extrapulmonares de la EPOC. La capacidad para el ejercicio sería más útil en este sentido.

La prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) es un estudio sencillo que brinda información global sobre los factores físicos (pulmonares y extrapulmonares) y psicológicos en estos enfermos. Además, el procedimiento es útil para valorar la capacidad funcional en respuesta al tratamiento y para predecir la morbimortalidad. Sin embargo, numerosos estudios sugirieron que el «aprendizaje» por parte del paciente influye considerablemente en los resultados; de hecho, la distancia de caminata suele ser mayor en una segunda prueba. La magnitud del efecto de «aprendizaje» ha sido muy variable, desde 2.6% hasta 22%, según las series. Igualmente, la validez externa de los trabajos previos al respecto se ha visto limitada por los criterios de inclusión aplicados en cada uno de ellos. Por su parte, los métodos estadísticos utilizados tampoco fueron adecuados para confirmar la validez interna de los resultados. Sin duda, aún se requiere más investigación para conocer la reproducibilidad del estudio y los factores que influyen en los resultados. En la presente investigación se determinó la reproducibilidad de la PC6M en una muestra representativa de pacientes con EPOC y se cuantificó el efecto del «aprendizaje» en 2 pruebas realizadas en días consecutivos. Por último, se evaluaron los factores que influyen en los cambios entre ambas pruebas.

Pacientes y métodos

La investigación retrospectiva incluyó a 1 683 pacientes con EPOC, evaluados antes de ingresar en un programa de rehabilitación. Los participantes presentaban EPOC, según los criterios del Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), clínicamente estable (sin exacerbaciones agudas) en los últimos 3 meses anteriores al estudio. Los enfermos no debían presentar trastornos cardíacos o neurológicos. El análisis final incluyó a 1 514 enfermos que realizaron dos PC6M; 59% de ellos eran varones.

Las PC6M se realizaron bajo las pautas establecidas por la American Thoracic Society en días consecutivos; durante su transcurso los enfermos fueron alentados a caminar lo más rápidamente posible durante 6 minutos. Se valoraron la frecuencia cardíaca, la saturación arterial de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO2), la disnea y la fatiga de los miembros inferiores (escala de Borg modificada), antes y después de las PC6M. La desaturación de oxígeno se estableció con una diferencia de la SpO2 de 4% o más alta o cuando la saturación al final del procedimiento fue inferior al 88%. Los pacientes realizaron una espirometría según las recomendaciones de la European Respiratory Society; para el presente estudio se consideraron el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada.

Mediante absorciometría de rayos X de energía dual se conoció la composición corporal; se calcularon la masa libre de grasa (MLG), el índice de MLG y el índice de masa corporal (IMC). Las limitaciones funcionales como consecuencia de la disnea se determinaron con la escala Medical Research Council. Se calculó el índice BODE (Body mass index, airflow obstruction, dyspnoea y exercise capacity) como una medición predictiva del riesgo de mortalidad en los pacientes con EPOC. Las enfermedades intercurrentes se valoraron con el índice de Charlson. Los puntajes totales, recuerdan los autores, reflejan la probabilidad acumulada de mortalidad al año.

La reproducibilidad de las PC6M se determinó con coeficientes de correlación, con gráficos de Bland y Altman y con pruebas de la t. Las características de los enfermos de los diferentes grupos se compararon con pruebas ANOVA. Los datos ordinales se evaluaron con pruebas no paramétricas. Mediante modelos de regresión logística se determinaron los factores que contribuyeron a las diferencias de las PC6M.

Resultados

La mayoría de los enfermos presentaban EPOC moderada a grave; 24% de los pacientes utilizaban oxígeno de forma ambulatoria; alrededor de un tercio de los sujetos caminaban con ayuda de algún dispositivo. En el 60% de los participantes, el IMC fue anormal (bajo, sobrepeso u obesidad); 30% tenían un índice de MLG anormalmente bajo. El 18% de los pacientes tenían un índice de Charlson superior a 2 puntos y 97% tenían 2 o más puntos en la escala MRC.

En promedio, los enfermos caminaron 391 m (IC 95%: 155 a 585 m) en la primera PC6M y 418 m (IC 95%: 185 a 605 m; p < 0.0001) en la segunda prueba. La distancia de caminata en la última prueba aumentó una media de 27 m (IC 95%: -37 a 107 m) o de 7%. El 35% de los enfermos tuvieron un escaso rendimiento en la primera prueba (< 350 m). Sin embargo, el porcentaje disminuyó a 28% en el segundo estudio.

El 82% de los pacientes con EPOC caminaron una distancia mayor durante la segunda PC6M. En el 28%, la distancia de caminata aumentó más de 42 m, considerando el límite superior de cambio cuando se estudia la respuesta al tratamiento. Por el contrario, en el 6% de los pacientes la distancia de caminata disminuyó más de 42 m en la segunda prueba.

Los sujetos que utilizaban andadores tendieron a presentar cambios más importantes respecto de quienes que no los usaban (p = 0.058). No se registraron diferencias significativas en la distancia de caminata de ambas pruebas entre los hombres y las mujeres. El 81% y 83%, respectivamente, caminaron más en la segunda PC6M. Tampoco se encontraron diferencias importantes en los resultados de las PC6M en relación con el estadio de la EPOC I, II, III y IV (p > 0.05).

Los gráficos de Bland y Altman confirmaron que los pacientes caminaron más metros en la segunda prueba y la reproducibilidad de los datos (coeficiente de correlación intraclase [(CCI] = 0.93; p < 0.0001).

Los factores que anticiparon mejoras clínicamente significativas en la segunda PC6M, respecto de la primera (cambio de 42 m o mayor), fueron la corta distancia de caminata en la primera prueba (< 350 m; odds ratio [OR] = 2.49; p < 0.0001) y la ausencia de enfermedades concomitantes (OR = 0.76; p = 0.043) y el IMC < 30 kg/m2 (OR = 0.60; p = 0.004).

El cambio promedio en la saturación de oxígeno durante la primera y la segunda PC6M fue de -5.7% y -5.5%, respectivamente. La modificación fue reproducible (CCI = 0.81; p < 0.0001). Los gráficos de Bland y Altman mostraron concordancia entre los cambios en la saturación de oxígeno durante las dos PC6M (límites de coincidencia -7% a 8%). Mas aún, la desaturación de oxígeno en la primera prueba predijo la desaturación de oxígeno en la segunda PC6M con una sensibilidad de 80% y una especificidad de 77%.

Los pacientes con EPOC en estadio GOLD IV tuvieron menos cambios en la frecuencia cardíaca que los sujetos con EPOC en estadios I, II y III durante la primera PC6M (p > 0.05 en todos los casos) y en la segunda PC6M (p > 0.05). Sin embargo, al considerar la totalidad de la cohorte, los cambios de la frecuencia cardíaca durante la primera y la segunda prueba fueron de 21 latidos por minuto en promedio en ambos casos, con una reproducibilidad moderada (CCI = 0.62; p < 0.0001).

El índice de Borg de disnea se modificó en 2.60 puntos en la primera prueba y en 2.52 puntos en promedio en la segunda prueba; las modificaciones en el índice de Borg de fatiga de los miembros inferiores fueron de 1.98 y 2.01 puntos, respectivamente, con una reproducibilidad moderada (CCI = 0.59; p< 0.0001 en ambos casos).

Discusión

En esta amplia muestra de enfermos, representativa de la población general de pacientes con EPOC, la PC6M fue estadísticamente reproducible. Aún así, en la mayoría de los participantes se constató una mayor distancia de caminata (cambio promedio de 27 m o 7%) en la segunda prueba respecto de la primera, un fenómeno que pone de manifiesto un efecto importante asociado con el «aprendizaje». Los análisis de Bland y Altman confirmaron que el rendimiento en la segunda PC6M fue mejor que en la primera; los límites superaron ampliamente los 42 m considerados como umbral para las modificaciones clínicamente importantes.

Si bien numerosos trabajos sugirieron este fenómeno, la magnitud del efecto no ha sido homogénea, tal vez como consecuencia de las diferentes poblaciones evaluadas (pacientes con EPOC y con otros trastornos pulmonares o sólo sujetos con EPOC grave). Por lo tanto, los resultados hasta la fecha son difíciles de interpretar en cuanto a la validez interna y externa.

Los hallazgos del presente estudio tienen una relevancia clínica significativa, ya que la discordancia entre los datos de dos PC6M puede influir en la valoración de su rendimiento; de hecho, en el estudio el 82% de los enfermos que ingresarían en un programa de rehabilitación pulmonar habrían tenido una valoración funcional incorrecta si sólo se hubieran considerado los resultados del primer estudio. En consecuencia, el programa de entrenamiento físico también podría haberse calculado de forma errónea. Mas aún, añaden los autores, la PC6M suele utilizarse como un factor predictivo de la morbimortalidad en los enfermos con EPOC. En su opinión, deberían efectuarse al menos 2 pruebas para obtener información más precisa y fiable.

Los cambios en la saturación de oxígeno también fueron reproducibles, una observación importante, ya que en la práctica los resultados de la PC6M suelen utilizarse para conocer la necesidad del tratamiento con oxígeno.

La amplia muestra de pacientes evaluados con EPOC de diversa gravedad y la estandarización meticulosa de los procedimientos son algunas de las ventajas del estudio. Sin embargo, no se tuvieron en cuenta otros factores que pueden influir en el rendimiento de la prueba, como la ansiedad y la depresión. Además, los hallazgos sólo son aplicables a los enfermos que no han iniciado programas de rehabilitación pulmonar.

Conclusiones

Si bien la PC6M es reproducible se observaron mejoras importantes en la segunda prueba respecto de la primera. El escaso rendimiento en la primera PC6M, la ausencia de obesidad y la presencia de pocas enfermedades intercurrentes fueron los factores que mejor predijeron los cambios en la segunda prueba. La estandarización del procedimiento y la realización de al menos 2 estudios son aspectos cruciales destinados a evitar la valoración errónea de la capacidad funcional en los pacientes con EPOC, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología