La Radiografía de Tórax aún es el Método más Confiable para el Diagnóstico de Neumonía

• AUTOR : Graffelman AW, Le Cessie S, van den Broek PJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Can History and Exam Alone Reliably Predict Pneumonia?
• CITA : Journal of Family Practice 56(6):465-470, Jun 2007
• MICRO : Los modelos basados sólo en la información clínica no son útiles como factores predictivos confiables de neumonía. La detección de los niveles de proteína C reactiva también parece tener escaso valor para el diagnóstico.

Introducción

Actualmente, pocos pacientes con infecciones del aparato respiratorio inferior (IARI) reciben el diagnóstico de neumonía luego de una radiografía de tórax. Los diversos estudios sobre la práctica general muestran que se había arribado al diagnóstico radiológico de neumonía en el 6% a 39% de los casos.

Si bien la radiología desempeña un papel preponderante en la diferenciación entre los pacientes que presentan compromiso pulmonar y los que no, esta herramienta no está estandarizada como criterio mayor en el diagnóstico de neumonía. Por ejemplo, en Holanda, los médicos de atención primaria suelen llegar al diagnóstico de neumonía a través de la anamnesis y el examen físico, a pesar de que las normativas holandesas sugieren la realización de una radiografía ante la sospecha de esa afección. La razón es que los pacientes deben ser enviados a un hospital para efectuarse la radiografía. Todo lo contrario sucede en EE.UU.

Sin embargo, tanto en los EE.UU. como en Holanda sería interesante que los médicos pudieran contar con un modelo predictivo confiable que redujera los costos y la dependencia de los estudios por imágenes.

El valor de las reglas predictivas

Varios investigadores han elaborado reglas de predicción para el diagnóstico de neumonía con la información obtenida a través de la historia clínica, el examen físico y pruebas simples de laboratorio. Si bien las variables en estas reglas predictivas cambian en forma considerable, la mayoría incluye fiebre, disnea y cualquier anomalía en la auscultación.

Materiales y métodos

Incorporación de los pacientes. El estudio fue realizado en Holanda entre el 15 de noviembre de 1998 y el 1 de junio de 2001. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que hubieran consultado por sintomatología de IARI y que presentaran los siguientes criterios: cualquier anomalía en la auscultación pulmonar y al menos 2 de 3 signos y síntomas (fiebre > 38° C o en las últimas 48 horas, disnea o tos, taquipnea, malestar o confusión).

Un investigador visitó a los pacientes dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico, realizó un examen físico y tomó muestras de esputo, sangre e hisopado faríngeo para análisis microbiológico. La sangre también se utilizó para medir la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva (PCR). Se realizó una segunda visita entre los 10 y los 14 días siguientes, en la que se tomó una segunda muestra sanguínea.

De acuerdo con el protocolo del estudio, se tomaron radiografías de tórax a los 5 a 7 días siguientes a la anamnesis y el examen físico. El hallazgo de alguna condensación parenquimatosa se interpretó como prueba de neumonía y sirvió como referencia.

Búsqueda de bibliografía. Se realizó una búsqueda en MEDLINE desde 1996 hasta junio de 2003 de los modelos de predicción para neumonía, entre los que se encontraron las 6 reglas predictivas.

Análisis estadístico. Se analizó la información con el programa SPSS 11.0 para Windows. Se utilizaron valores de regresión para calcular las curvas ROC (curvas de eficacia diagnóstica).

Resultados

Indices de neumonía en los pacientes analizados

Se incluyeron en el estudio 145 pacientes con IARI, a 137 de los cuales se les realizó una radiografía de tórax. De estas radiografías, 129 pudieron ser revisadas y 8 se perdieron luego de la primera evaluación. La edad promedio de los pacientes fue de 50 años. Se incluyeron 86 mujeres (53%). De estos 129 pacientes, a 26 se les diagnosticó neumonía (por radiografía de tórax). El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y la radiografía de tórax fue de 14 días. Todos los pacientes, excepto 1, fueron tratados con antibióticos.

Modelos de predicción

Los autores aplicaron los modelos seleccionados de su propia recolección de información. El modelo Hopstaken II, que incluyó una PCR elevada, fue el único con un área bajo la curva ROC significativa. Este modelo presentó un valor predictivo positivo del 47% y un valor predictivo negativo del 84%. Las probabilidades preliminares para la presencia y la ausencia de neumonía fueron 20% y 80%, respectivamente.

Discusión

La anamnesis y el examen físico no sirven como factores predictivos de neumonía

Los resultados de este estudio muestran que los modelos que utilizan sólo la anamnesis y el examen físico no predicen en forma confiable la presencia de neumonía al ser comparados con el método estándar más creíble: la presencia de condensación en la radiografía de tórax. El modelo de Hopstaken que utilizó la elevación de la PCR además del resto de la información, resultó mejor. Sin embargo, este valor predictivo de neumonía fue limitado. Dada una población con una probabilidad preliminar del 20%, la probabilidad posterior a la prueba para un resultado positivo es del 47%. El valor predictivo negativo de este modelo es del 84%, con una probabilidad preliminar de ausencia de neumonía del 80%.

El agregado de la PCR mejoró el valor predictivo positivo del 43% (Hopstaken I) a 47% (Hopstaken II). Varios investigadores han confirmado el valor de la PCR en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, esta asociación es limitada.

Limitaciones de este estudio

Este trabajo fue realizado en Holanda, a diferencia de otros que se efectuaron en España y los EE.UU., donde la organización de la atención médica es diferente.

La radiografía de tórax se utilizó como el método de certeza para confirmar el diagnóstico de neumonía debido a su bajo costo y su accesibilidad. Sin embargo, su confiabilidad es discutible. En este estudio, las radiografías de tórax fueron revisadas por varios radiólogos para aumentar la fiabilidad del diagnóstico.

El tratamiento podría influir en los resultados

Aún es incierto cuán rápido el uso de antibióticos afecta los hallazgos radiológicos. Casi todos los pacientes en este estudio fueron tratados con antibióticos.

Conclusión

Los modelos basados sólo en la información clínica no son útiles como factores predictivos confiables de neumonía. La detección de los niveles de PCR también parece tener escaso valor para el diagnóstico.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología