La Reanimación Cardiopulmonar Sólo con Compresión Torácica Mejora la Supervivencia en el Paro Cardíaco Fuera del Hospital

• AUTOR : Bobrow B, Spaite D, Ewy G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Chest Compression-Only CPR By Lay Rescuers and Survival From Out-Of-Hospital Cardiac Arrest
• CITA : JAMA 304(13): 1447-1454, Oct 2010
• MICRO : Luego de una campaña educativa para el público general en la que se difundió la técnica de reanimación sólo con compresión torácica se incrementó la tasa de supervivencia, respecto de la técnica de reanimación convencional, de los pacientes que presentan un paro cardíaco en la comunidad.

Introducción

El paro cardíaco en la comunidad representa un problema de salud pública de gran importancia y afecta aproximadamente a 300 000 personas en los EE.UU. cada año. Aunque las tasas de supervivencia varían considerablemente, la supervivencia global es generalmente inferior al 10% entre los individuos en los que se intentó la reanimación. La reanimación cardiopulmonar (RCP) suministrada por un transeúnte ocasional mejora significativamente los resultados, pero por lo general se lleva a cabo en menos del 30% de los casos.

En 2005 se puso en marcha un programa en el Estado de Arizona, EE.UU., que tuvo por objetivo mejorar la supervivencia de estos pacientes. A tal fin, se implementaron cambios en el enfoque de la atención suministrada tanto por transeúntes ocasionales como por miembros del personal de la salud, que estuvieron basados en minimizar las interrupciones de la compresión torácica durante la RCP. Simultáneamente, se implementaron estrategias para alentar a los transeúntes a efectuar la RCP sólo con compresión torácica (RCPCT), dado que ésta es más fácil de enseñar, aprender, recordar y ejecutar que la RCP convencional.

En el presente estudio se evaluó, por un lado, si la educación del público general en la técnica de RCPCT se asocia con aumento de la probabilidad de que rescatistas sin entrenamiento formal lleven a cabo la RCP ante un paro cardíaco y, por otro lado, si en estos casos se produce aumento en la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria en comparación con aquellos en los que no se efectuó RCP en el lugar o que recibieron RCP convencional.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio de cohorte, prospectivo y de observación, que incluyó pacientes que tuvieron un paro cardíaco fuera del ámbito hospitalario entre 2005 y 2009. La cohorte estuvo integrada por adultos (mayores de 18 años) que tuvieron un paro cardíaco de presunto origen cardíaco y que no fueron asistidos por un servicio médico de emergencia (SME). Se excluyeron los casos de paro cardíaco asociado con traumatismos, ahogamiento, sobredosis de drogas o asfixia. Los pacientes con un claro indicio de muerte o aquellos con orden de no resucitación también fueron excluidos del estudio.

La información registrada de los pacientes incluyó sexo, edad, lugar en que sucedió el evento, si éste fue presenciado por otras personas, su presunta etiología, el tiempo que demoró en llegar el SME, el electrocardiograma (ECG) inicial antes del ingreso hospitalario, si algún transeúnte le suministró RCP, el tipo de RCP suministrada (RCPCT o RCP convencional), el tipo de protocolo utilizado por el SME, si el paciente recibió hipotermia terapéutica, la supervivencia hasta el alta hospitalaria y el estatus neurológico. Dado que el estudio tuvo por objetivo evaluar la RCP suministrada por personas sin entrenamiento formal, se excluyeron del estudio los casos en los que intervinieron transeúntes que tenían un entrenamiento médico previo, así como también fueron excluidos los casos de paro cardíaco producidos en instituciones de salud.

El programa iniciado en 2005 en el Estado de Arizona tuvo por objetivo brindar información a la población acerca de la técnica de RCPCT. Se estima que este programa ha logrado entrenar en forma directa al menos a 30 000 personas en esta técnica y que al menos 500 000 fueron expuestas a esa información.

El resultado principal que se midió fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Además, se evaluó el estado neurológico al momento del alta y se registró la frecuencia y el tipo de RCP suministrada por el transeúnte.

Resultados

Durante el estudio se informaron 5 272 paros cardíacos sucedidos en la comunidad, de presunto origen cardíaco, que no se produjeron en presencia del SME. Setecientos setenta y nueve casos fueron excluidos por recibir RCP de parte de un profesional de la salud o porque el evento se produjo en una institución sanitaria. Setenta y ocho casos fueron excluidos por no contar con toda la información necesaria del caso. El número final de pacientes incluidos en el análisis fue 4 415.

La mayoría de los casos se produjo en hombres (66.8%) con una media de edad de 65.3 años. En el 45.1% de los casos, otras personas presenciaron el paro cardíaco y en el 34.3%, un transeúnte sin entrenamiento formal efectuó la RCP. Del total, en el 15.1% de los pacientes se efectuó RCP convencional y en el 19.2%, RCPCT. La supervivencia general fue del 7.1%.

La tasa anual de personas sin entrenamiento formal que suministraron RCP al presenciar un paro cardíaco se incrementó significativamente con el tiempo, desde un 28.2% en 2005 hasta un 39.9% en 2009. Entre los pacientes que recibieron RCP por parte de un transeúnte, la proporción de RCPCT fue en aumento en forma significativa a lo largo del tiempo, partiendo de un 19.6% en 2005 y llegando a un 75.9% en 2009. La supervivencia general también se incrementó en forma significativa: desde un 3.7% en 2005 hasta un 9.8% en 2009.

Un análisis multivariado demostró que la RCPCT se asoció con aumento en las tasas de supervivencia en comparación con la ausencia de RCP o con la RCP convencional. Para el paro cardíaco sucedido en la comunidad y presenciado por un transeúnte sin entrenamiento formal y con signos de shock al llegar el SME, la supervivencia fue del 17.6% en el grupo que no recibió RCP, del 17.7% en los pacientes en los que se efectuó la RCP convencional y del 33.7% en aquellos sometidos a RCPCT.

Del total de casos en los que se pudo determinar el estatus neurológico, el 4.2% tuvo un grado bueno (medido por una escala que evalúa el estado neurológico del paciente al momento del alta médica). La proporción de pacientes que obtuvo este estatus difirió significativamente según el tipo de RCP recibida: el 3.0% de los sujetos que no recibieron RCP, el 5.2% en el grupo de la RCP convencional y el 7.6% en los sometidos a RCPCT.

En el caso de aquellos episodios de presunto origen no cardíaco, se llevó a cabo RCPCT en el 60.0% de los pacientes que recibieron RCP en el lugar del evento. Las tasas de supervivencia para las etiologías no cardíacas fueron similares, independientemente del tipo de técnica utilizada.

Discusión

Aunque la RCP que se lleva a cabo en el lugar del evento se asocia con incremento en la supervivencia, en general, las tasas que miden esta intervención se han mantenido significativamente bajas. Se sugiere que esto puede estar relacionado con el miedo a causar daño o a contraer enfermedades infecciosas, la complejidad de la tarea, la ansiedad por la situación o el rechazo al contacto boca a boca.

Por más de una década, los informes preclínicos han planteado la posibilidad de que no es necesario llevar a cabo una ventilación activa durante la RCP. Asimismo, hay estudios en animales que demostraron que la RCPCT es al menos tan eficaz como la RCP convencional.

El presente estudio fue el primero en el que se intentó promover el conocimiento de la técnica de RCPCT para el público en general. Los autores han identificado tres hallazgos importantes: un aumento significativo en la tasa de RCP efectuadas por transeúntes ocasionales, un incremento en el número de RCPCT en comparación con el de la RCP convencional y una asociación significativa entre la RCPCT y la supervivencia al compararla con la RCP convencional. Estos hallazgos coinciden con otros estudios clínicos que sugieren que la RCPCT se asocia con un resultado por lo menos equivalente al de la RCP convencional cuando es llevada a cabo por un transeúnte ocasional. Por otra parte, los autores destacan que se halló una diferencia significativa en cuanto al buen estatus neurológico entre el grupo que recibió RCPCT y el sometido a RCP convencional.

Es sabido que minimizar las interrupciones en la compresión torácica cuando una RCP es llevada a cabo por personal del SME se ha asociado con incremento significativo en las tasas de supervivencia respecto de los protocolos convencionales, por lo que se deduce que minimizar las interrupciones en el caso de las RCP realizadas en el lugar del evento también brindarían mejores resultados. Hay muchas razones por las cuales la RCPCT tiene ventajas respecto de la técnica convencional; entre ellas se incluyen el rápido deterioro del flujo circulatorio que se produce durante una interrupción breve de la compresión torácica, el tiempo que lleva restablecer el flujo circulatorio adecuado luego de reiniciar la compresión, la disminución del retorno venoso por el uso de ventilación de presión positiva, la complejidad de la técnica convencional, la importancia de mantener la circulación cerebral y coronaria durante el paro cardíaco y el rechazo a realizar ventilación boca a boca, entre otras razones.

Por último, los autores reconocen que una limitación del estudio sería que la intervención mediante RCPCT no fue validada por un ensayo aleatorizado y controlado; sin embargo, dado que la decisión de realizar una u otra técnica (RCP o RCPCT) o no realizar RCP la tomaron los transeúntes ocasionales, hubiera sido imposible aleatorizar esta intervención. Los investigadores sostienen que el diseño de observación y prospectivo fue el mejor método para la evaluación de estos factores. Asimismo, reconocen que pudo haber un sesgo al documentar el tipo de técnica utilizada, pero aclaran que para evitar ese riesgo potencial se ocuparon de entrenar al personal que se encargó de esta tarea en cuanto a cómo documentar la presencia y el tipo de RCP suministrada.

Conclusión

La implementación durante 5 años de una campaña educativa para el público en general destinada a hacer conocer la técnica de RCPCT se asoció con un incremento significativo en la tasa de RCP efectuadas por transeúntes ocasionales que presenciaron un paro cardíaco en el ámbito de la comunidad. Además, la RCPCT fue asociada en forma independiente con un incremento en la tasa de supervivencia, en comparación con la técnica de RCP convencional o con la no realización de RCP.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología