La Relación entre la Ingesta de Frutas y Verduras y la Mortalidad por Cardiopatía Isquémica

• AUTOR : Crowe F, Rodam A, Key T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Fruit and Vegetable Intake and Mortality From Ischaemic Heart Disease: Results From the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC) Heart Study
• CITA : European Heart Journal Ene 2011
• MICRO : Los hallazgos de este estudio sugieren que un mayor consumo de frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de cardiopatía isquémica fatal, aunque se desconoce si la asociación se basa en la causalidad.

Introducción

Desde 2003 la Organización Mundial de la Salud respalda el concepto de que un aumento en el consumo de frutas y verduras reduciría el riesgo de enfermedad coronaria (EC) y recomienda una ingesta de aproximadamente 400 a 500 g/d (equivalente a 5 a 6 porciones de 80 g cada una). Si bien los resultados de diversos metanálisis mostraron una asociación con un menor riesgo de EC, también se vio una notable heterogeneidad entre los estudios.

Para la elaboración de estrategias efectivas de salud pública es necesario establecer claramente la posible relación entre un mayor consumo de frutas y verduras y un menor riesgo de EC. Los autores del siguiente trabajo presentan los hallazgos referidos al consumo de frutas y verduras en relación con el riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI), utilizando los datos del estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), referidos al aspecto cardiaco.

Métodos

Se seleccionaron 519 978 hombres y mujeres en 23 centros de atención distribuidos en 10 países europeos, entre 1992 y 2000. Los participantes completaron cuestionarios referidos a su dieta, estilos de vida y antecedentes médicos.

Se contó con los datos acerca de mortalidad por CI en 501 089 participantes, luego de excluir aquellos en quienes faltaban datos, o que se encontraban en el 1% inferior o superior de la distribución de la relación entre la ingesta total de energía y requerimientos energéticos. Luego, se excluyeron los participantes de Noruega y Francia debido a la escasa cantidad de muertes por CI registradas, y aquellos con edades < 40 años o > 85 años o antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular al momento del inicio del estudio, y aquellos en quienes se desconocían datos sobre el hábito de fumar. Finalmente se incluyeron 313 074 participantes (121 593 hombres y 191 481 mujeres).

Los consumos dietarios del año previo se determinaron mediante cuestionarios específicos para cada país. Los consumos de verduras no incluyeron papas ni legumbres secas por las distintas composiciones energéticas y de hidratos de carbono. En cuanto a las frutas, solo se consideraron las frutas frescas, frutos secos y semillas, mezclas de frutas (frescas o enlatadas), y se excluyeron las aceitunas.

Las variables extra-dietéticas analizadas incluyeron el hábito de fumar (no fumador, exfumador, fumador actual de < 10 cigarrillos/d o cantidad no especificada, 10-19 cigarrillos/d, > 20 cigarrillos/d), consumo de alcohol (< 1, 1-7, 8-19, > 20 g/d), actividad física (según los cuartilos de actividad física ocupacional y bicicleta u otro ejercicio, caracterizados como inactivos, moderadamente inactivos, moderadamente activos, activos, desconocido), estado civil (casados o en concubinato, solteros, desconocido), mayor nivel educativo adquirido (secundario, secundario especializado o técnico, universitario, desconocido), trabajo (empleado, desempleado, desconocido), hipertensión (sí, no, desconocido), angina de pecho (sí, no, desconocido), y diabetes (sí, no, desconocido). Se registraron la altura y el peso, y se calculó el índice de masa corporal (IMC) en kg/m2 (< 20, 20-22.4, 22.5-24.9, 25-27.4, 27.5-29.9, 30-32.4, 32.5-34.9, y > 35, o desconocido). No en todos los centros se investigó la presencia de factores de riesgo de CI; en la mayoría de los casos se determinaron la presión arterial (PA) sistólica y diastólica.

Los factores dietéticos incluidos en el estudio comprendieron el consumo total de frutas, el de verduras y el de ambos, en g/d; luego se dividió esa cantidad por 80 para estimar la cantidad de porciones diarias, y se analizaron los datos como variables categóricas (< 3, 3-4, 5-7, > 8 porciones/d) y continuas.

Se calcularon los hazard ratios de los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis se estratificaron por sexo y centro, y se efectuaron ajustes por hábito de fumar, consumo de alcohol, IMC, actividad física, estado civil, nivel educativo, empleo, hipertensión (HTA), angina de pecho, diabetes (DBT) e ingesta energética total. Luego se hicieron ajustes por el consumo de cereales ricos en fibras y grasas saturadas. Para reducir la posibilidad de errores sistemáticos y azarosos, se calibraron las ingestas de frutas y verduras entre los distintos centros. También se evaluó la heterogeneidad entre la ingesta calibrada y el RR de CI por sexo, edad (< 60 y > 60 años), hábito de fumar y país.

Resultados

Luego de un seguimiento de 8.4 años en promedio (desviación estándar 2.1; intervalo 3 días a 13.2 años; 2 639 257 personas-año en total), se registraron 1 636 muertes por CI en los 313 074 participantes incluidos. La media de edad al momento de la inclusión, tanto para hombres como mujeres, fue de 54 años, y el consumo de frutas y verduras fue de casi 5 porciones/d (mediana 4.6 e intervalo intercuartilo 3.4-5.9); en solo tres de los ocho países (Grecia, Italia y España) se vio un consumo > 5 porciones/d. Los consumos menores correspondieron a los hombres y mujeres suecos (2.9 y 3.5 porciones/d, respectivamente) y los mayores a los italianos y españoles (> 6 porciones/d).

Aquellas personas con los consumos más altos de frutas y verduras (> 8 porciones/d) eran algo mayores, tenían un IMC algo más elevado y una mayor ingesta energética total, pero niveles más bajos de PA sistólica y diastólica y menor consumo de alcohol, cereales ricos en fibras y grasas saturadas frente a quienes ingerían < 3 porciones/d. A medida que aumentaba el consumo de frutas y verduras, aumentaba la proporción de pacientes que nunca habían fumado y disminuía la de fumadores de > 10 cigarrillos/d. Entre aquellos con un consumo de > 8 porciones/d, la proporción de participantes que manifestaban ser moderadamente activos o activos o referían HTA o angina de pecho fue menor, y la de quienes manifestaban DBT y eran casados o vivían en concubinato fue mayor, frente a los que consumían < 3 porciones/d de frutas y verduras.

Inicialmente se observó una asociación significativa entre el consumo de frutas y verduras y el riesgo de CI fatal. Aquellos que ingerían > 8 porciones/d tenían un RR 22% menor de CI fatal (RR = 0.78; IC 95%: 0.65-0.95) frente a los que ingerían < 3 porciones/d. Luego de realizar los ajustes por consumo de cereales ricos en fibras y grasas saturadas se observó una leve modificación de estos resultados (RR = 0.76; IC 95%: 0.62-0.93). Cada porción de 80 g de frutas y verduras se asoció con un RR de CI fatal de 0.97 (IC 95%: 0.95-0.99); luego de contemplar tanto los errores de medición por azar o sistemáticos, se detectó un descenso de la mortalidad por CI de 4% por cada porción de más de frutas y verduras (RR = 0.96; IC 95%: 0.92-1.00). Luego de realizar los ajustes por consumo de cereales ricos en fibras y grasas saturadas, cada porción más de frutas y verduras se asoció con una reducción de 5% en el riesgo de CI fatal (RR = 0.95; IC 95%: 0.91-0.99). En los análisis con la ingesta calibrada de frutas y verduras por separado, no se vieron asociaciones significativas con los RR de mortalidad por CI; los ajustes por el consumo de cereales ricos en fibras y grasas saturadas modificó levemente los resultados, y la relación inversa entre la ingesta de frutas y mortalidad por CI se volvió estadísticamente significativa (RR = 0.95; IC 95%: 0.91-1.00, p para la tendencia = 0.047).

Una vez excluidos los primeros dos años del seguimiento, el RR de CI fatal fue de 0.94 (IC 95%: 0.90-0.99) por cada porción consumida de frutas y verduras. La asociación entre el consumo de frutas y verduras con el riesgo de CI fatal también se analizó en los participantes que tenían una determinación de PA sistólica (n = 249 664); en estos, el aumento de una porción de frutas y verduras en la ingesta calibrada se asoció con una reducción del riesgo de CI fatal de 4%, que no resultó estadísticamente significativa. Los ajustes por la PA sistólica no modificaron la asociación con el riesgo de CI fatal.

Se identificó una heterogeneidad significativa en la asociación de la ingesta de frutas y verduras con el riesgo de CI fatal según el sexo (p = 0.007); por cada porción más de 80 g hubo una disminución del riesgo de mortalidad por CI en las mujeres de 15% (RR = 0.85; IC 95%: 0.77-0.94), pero en los hombres sólo de 2% (RR = 0.98; IC 95%: 0.94-1.02). Los análisis de los consumos calibrados de frutas y verduras y el RR de mortalidad por CI no difirieron por edad, hábito de fumar o país de origen.

Discusión

Este estudio con > 300 000 participantes y 1 636 muertes por CI indicó que por cada porción más de frutas y verduras se observa un descenso de 4% en el riesgo de mortalidad por CI luego de ajustar por los factores de riesgo conocidos, y de 5% luego de ajustes adicionales por otras variables dietéticas posiblemente relacionadas con el riesgo de CI. La exclusión de los pacientes fallecidos en los primeros dos años de seguimiento no modificó los resultados, lo cual reduce la posibilidad de causalidad reversa.

El RR luego de calibrados los datos de la ingesta y de los ajustes por las variables adicionales, fue de 0.95 por porción/d consumida. Un informe de la OMS había señalado una asociación mayor, aunque hubo discrepancias en los resultados de dos metanálisis incluidos; estas podrían haberse debido a diferencias en los criterios de valoración y en las definiciones usadas para los resultados. Por otro lado, los datos del Women’s Health Initiative indicaron que un pequeño incremento en el consumo de frutas y verduras no modificaba sustancialmente el riesgo de CI incidental o fatal.

El posible efecto protector de las frutas y verduras en relación con la mortalidad por
CI podría estar mediado por los factores de riesgo tradicionales. Diversos trabajos demostraron que el consumo de estos alimentos apenas afecta los niveles de colesterol total, pero podría reducir los de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad. También se han informado descensos leves en la PA en relación con estos alimentos, tal vez por el mayor ingreso de potasio, magnesio u otros componentes o por una reducción en el de sodio. En este estudio, en cambio, los ajustes por los valores de PA sistólica no modificaron los resultados. Previamente se planteó la hipótesis de que los antioxidantes contenidos en las frutas y verduras reducirían el riesgo de cardiopatía al disminuir el grado de aterosclerosis secundario a mecanismos oxidativos, aunque cabe destacar que estos beneficios no se observan con la ingesta de suplementos con antioxidantes.

Los autores señalan como ventajas de este trabajo su diseño prospectivo, la inclusión de una amplia población europea con dietas heterogéneas, y la disponibilidad de datos referidos a otros factores de riesgo de CI, lo que permitió minimizar su poder de confusión. Podría haber habido confusión residual relacionada con el hábito de fumar, aunque no hubo diferencias en la asociación entre el consumo de frutas y verduras y el riesgo de CI fatal entre los fumadores, exfumadores y no fumadores. Los mayores beneficios observados en las mujeres respecto de los hombres ya se había descripto en otro estudio, y sus autores lo habían atribuido a la mayor prevalencia de tabaquismo entre los hombres. La veracidad de esta diferencia requiere nuevos trabajos.

Como limitaciones señalan la falta de determinaciones de niveles de lípidos, o apolipoproteínas en la mayor parte de la población analizada, por lo que los resultados no pudieron ajustarse por estas variables. También es posible que un mayor consumo de frutas y verduras sea un indicador de estilos de vida más saludables asociados con menor riesgo de CI fatal. Por otro lado, mencionan la posibilidad de errores en la determinación de la ingesta de frutas y verduras y otras variables de confusión. La población analizada presentaba un consumo aumentado de frutas y verduras y una mayor proporción de mujeres, por lo que podría no ser representativa de la población europea total; de hecho, la exclusión de noruegos y franceses por la escasa cantidad de eventos detectados también le restaría representatividad respecto de la cohorte total.

Los autores concluyen que un mayor consumo de frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de CI fatal en la población europea analizada. Aún falta dilucidar si esta asociación es causal y si, en caso de serlo, cuáles son los mecanismos biológicos subyacentes.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología