La Retroalimentación Informativa Mejora el Abordaje del Accidente Cerebrovascular Agudo

• AUTOR : Ghrooda E, Alcock S, Jackson A
• TITULO ORIGINAL : Improvement in Thrombolytic Therapy Administration in Acute Stroke With Feedback
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 39(6):789-792, Nov 2012
• MICRO : Se proporciona información relevante sobre el mejoramiento que se puede lograr sobre los procesos médicos si se realiza una recolección de datos y se retroalimentan con los resultados de todo el personal de salud involucrado.

Introducción

El uso del activador tisular de plasminógeno recombinante (rt-PA [recombinant tissue plasminogen activator]) por vía intravenosa ha revolucionado el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. La evidencia actual demuestra una relación inversa fuerte entre el retraso en el tratamiento y el resultado clínico del paciente. Los pacientes elegibles deben ser tratados sin retraso, sin tener en cuenta la ventana temporal de 4.5 horas para el inicio de la terapia.

El tiempo hasta el tratamiento con rt-PA por vía intravenosa es un determinante del resultado funcional a los 90 días y al año del accidente cerebrovascular agudo. Cuanto más temprano es administrada esta terapia, el resultado es mejor. Los pacientes elegibles son aquellos quienes el cuidado en el departamento de emergencias y la rápida movilización de los recursos son necesarios. La reducción del tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta el inicio del bolo con rt-PA y el aumento del número de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico elegible que recibe el tratamiento con rt-PA dentro de la hora de llegada al hospital son objetivos importantes, que han sido destacados por las Best Practice Recommendations de la Canadian Stroke Strategy. Los protocolos de tratamiento del accidente cerebrovascular hiperagudo aseguran una derivación rápida del paciente al hospital. La American Stroke Association recomienda que se realice una tomografía axial computarizada (TAC) dentro de los 25 minutos, con interpretación dentro de los 45 minutos y la administración de rt-PA antes de los 60 minutos en los pacientes elegibles que han llegado a la guardia. Canadá ha adherido a estas recomendaciones.

Con el uso de estas medidas se puede demostrar el impacto de la implementación de las guías de mejores prácticas en instituciones y a nivel regional. Las auditorías y la retroalimentación informativa (feedback) son estrategias muy utilizadas en la práctica profesional. Si la medición de un proceso y su resultado coinciden, las intervenciones para mejorar los tiempos del proceso y los resultados deben ser mejores.

Métodos y resultados

Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes que se presentaron con accidente cerebrovascular agudo en emergencias en el Winnipeg Health Sciences Centre. En la base de datos se identificaron los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que concurrieron al departamento de emergencias y se recolectaron todos los datos respecto de si recibieron tratamiento con rt-PA o no.

Se obtuvieron los resultados de 730 pacientes, de los cuales 158 recibieron rt-PA entre enero de 2008 y diciembre de 2011. Se calcularon los siguientes parámetros: primero, el tiempo desde de la puerta al departamento de emergencias; segundo, el tiempo desde la realización de la TAC al registro; tercero, el tiempo de colocación de la aguja al inicio del tratamiento con rt-PA; cuarto, el tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta la realización de la TAC; cinco, el tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta el inicio del bolo con rt-PA (DTN [door-to-needle]) y, por último, el cálculo del tiempo de DTN menos el tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta la realización de la TAC.

Los resultados del desempeño se entregaron a los neurólogos, emergentólogos, las enfermeras de emergencias, los asistentes de la unidad de emergencias, los cajeros de la unidad y los técnicos de laboratorio y de TAC. Se realizó una presentación que mostró la importancia del uso de rt-PA en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en el Winnipeg Health Sciences Centre y se exhibió el resultado obtenido en el protocolo estudiado entre 2008 y 2009 y, luego, en 2010. Se coordinaron seminarios para proporcionar información al personal de salud. Se incluyó información sobre el accidente cerebrovascular, la forma de reconocimiento, la revisión de los protocolos en cuanto a los tiempos y el resultado de lo observado en relación con un desempeño subóptimo en la institución. Además, se agregaron dos objetivos ambiciosos para 2011: por un lado, obtener un tiempo de DTN promedio de 50 minutos y, segundo, que el 80% de los candidatos elegibles reciban el tratamiento rt-PA dentro de los 60 minutos de arribo al departamento de emergencias.

Los tiempos de DTN promedios de 2008, 2009 y 2010 fueron de 69, 71 y 76 minutos, respectivamente. En 2011, el promedio fue de 49 minutos. El tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta la realización de la TAC, entre 2008 y 2010, fue de 27 minutos y el cálculo del tiempo de DTN, menos el tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta la realización de la TAC, en el mismo período, fue de 47 minutos. En 2011, los tiempos de ambas mediciones fueron de 18 y 34 minutos, en ese orden. En todos los casos, la diferencia fue estadísticamente significativa.

Entre 2008 y 2010, solamente el 31% de los pacientes recibió tratamiento con rt-PA dentro de los 60 minutos del arribo al departamento de emergencias, mientras que en 2011 este porcentaje se incrementó a 68%.

Discusión

Los autores concluyen que debido a la auditoría de datos realizada y al envío de la información a todos los miembros claves del equipo de accidente cerebrovascular se pudieron lograr mejoras estadísticamente favorables en 2011 en el tiempo de DTN, en el tiempo desde el arribo al departamento de emergencias hasta la realización de la TAC y en el porcentaje de pacientes que comenzó el tratamiento con rt-PA dentro de los 60 minutos del arribo al departamento de emergencias. Esto refuerza la necesidad de un programa institucional para monitorizar los resultados de las mediciones principales en la práctica mientras se evalúa que se brinde el mejor cuidado en salud desde el personal de atención de primera línea. El conocimiento y la adhesión a los indicadores por parte de los empleados mejora los resultados en los pacientes. La devolución de los resultados al personal le permitió poder revisar el funcionamiento real en comparación con el percibido. Muchos miembros del equipo no conocían su funcionamiento subóptimo previamente a la recepción de la retroalimentación informativa. En 2011, el promedio del tiempo de DTN disminuyó a 49 minutos y el porcentaje de pacientes que recibió el tratamiento antes de los 60 minutos de ingreso a la sala de emergencias se incrementó al 68%. En el equipo del departamento de emergencias se observó un sentido de orgullo y de entusiasmo y no se incurrió en costos directos como consecuencia de esta iniciativa.

Los efectos de la retroalimentación informativa pueden disminuir con el tiempo y es necesario estudiar la frecuencia o el intervalo necesario para maximizar la eficacia. La recolección de datos y el desempeño clínico de prácticas locales que proporcionan retroalimentación informativa al equipo de atención del accidente cerebrovascular hiperagudo parece conducir a un marcado mejoramiento del tiempo de DTN y del porcentaje de pacientes que recibe tratamiento con rt-PA dentro de los 60 minutos de ingreso al departamento de emergencias.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología