La Rosuvastatina Previene el Tromboembolismo Venoso

• AUTOR : Glynn R, Danielson E, Ridker P
• TITULO ORIGINAL : A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Venous Thromboembolism
• CITA : New England Journal of Medicine 360(18):1851-1861, Abr 2009
• MICRO : Según el estudio JUPITER, la rosuvastatina puede disminuir la incidencia de eventos tromboembólicos venosos, más allá del beneficio demostrado en el perfil lipídico.

Introducción

Las trombosis arteriales y venosas son afecciones graves, comunes y muy asociadas con la edad avanzada. Frecuentemente se presentan juntas y comparten algunos factores de riesgo. Se debate sobre la naturaleza y la extensión de los mecanismos comunes a ambas; asimismo, es controvertido si los tratamientos con eficacia demostrada para una condición (anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios, agentes trombolíticos y estatinas) pueden ser beneficiosos para la prevención primaria o secundaria de la otra.

Además de los beneficios de las estatinas en términos de la reducción del colesterol, también se observan beneficios asociados con sus efectos sobre la trombosis y la inflamación. Los autores revisaron la información sobre las estatinas y la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) y encontraron datos dispares y poco confiables. Es así como, tras realizar dicha búsqueda, concluyeron que no existen estudios aleatorizados sobre este tópico.

El estudio Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) tuvo como objetivo evaluar si 20 mg diarios de rosuvastatina, comparados con placebo, reducen la tasa de eventos cardiovasculares graves. La aparición de TEV fue un criterio de valoración secundario.

Métodos

El JUPITER fue un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico que se llevó a cabo en 1 315 localidades de 26 países.

Fueron seleccionados hombres de por lo menos 50 años y mujeres mayores de 60 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, con niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) menores de 130 mg/dl y de proteína C reactiva (PCR) ultrasensible de 2.0 mg/l o mayores. Se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento hipolipemiante en las últimas 6 semanas, a las mujeres bajo terapia de reemplazo hormonal y a las personas con diabetes, hipertensión no controlada y diagnóstico de cáncer en los últimos 5 años.

Según el diseño del estudio, cada caso nuevo de trombosis venosa profunda (TVP) debía ser confirmado mediante ecografía venosa o venografía y, en caso de tromboembolismo pulmonar (TEP), se debía realizar una angiografía, una tomografía computarizada o un centellograma de ventilación-perfusión. Los autores consideraron que los casos de TEV comprendían tanto la TVP como el TEP.

El TEP o la TVP se denominaron no provocados si ocurrieron en ausencia de trauma, internación, cirugía o diagnóstico de neoplasia. A su vez, se consideró trastorno tromboembólico provocado aquél que se presentó en pacientes con cáncer o bien durante la internación, el trauma o la cirugía o poco después de estos.

El análisis de los eventos tromoboembólicos venosos se realizó según la intención de tratar. Los autores utilizaron el modelo de riesgos proporcionales de Cox para calcular el hazard ratio y un intervalo de confianza del 95%. El análisis primario se centró en los eventos sucedidos hasta el 30 de marzo de 2008, mientras que el análisis secundario incluyó los años siguientes al evento.

Resultados

Características basales de los pacientes

Entre los 17 802 participantes del JUPITER, 32% eran mayores de 70 años, 38.2% eran mujeres y 25.2% eran afroamericanos o hispanos. Tanto en el grupo asignado a rosuvastatina como en el grupo placebo, el 37.6% de las personas tenía un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30. El perímetro de cintura fue en promedio de 100 cm en los hombres y de 95 cm en las mujeres. El 41.7% de los participantes presentaba síndrome metabólico, y el 41.3% tenía una concentración de PCR ultrasensible de 5.0 mg/l o mayor.

Incidencia de tromboembolismo

Noventa y cuatro pacientes presentaron TEP o TVP sintomáticos, divididos en 34 pertenecientes al grupo rosuvastatina y 60, al grupo placebo. Las tasas de TEV fueron de 0.18 y 0.32 eventos por 100 personas/años de seguimiento en los grupos rosuvastatina y placebo, respectivamente (p = 0.007).

Entre los 94 casos de TEP o TVP sintomáticos, 44 fueron casos provocados, mientras que el resto fueron no provocados. Las reducciones del riesgo fueron similares sin importar si el análisis se limitó a los eventos no provocados o a los provocados (p = 0.03).

Análisis de los subgrupos

Los autores observaron que ninguna de las características basales que fueron consideradas en el análisis de los subgrupos modificó la relación entre la rosuvastatina y el riesgo de TEV (p > 0.10). Los subgrupos dentro del grupo placebo con las mayores tasas de TEV incluyeron a los sujetos mayores de 70 años, los que presentaban un IMC mayor o igual a 30 y aquellos con un perímetro de cintura superior al de la mediana especificada para el sexo. A su vez, la tasa de TEV en el grupo placebo aumentó al realizar un seguimiento de 2 años. Señalan que esto último tal vez se deba a la aparición de condiciones coexistentes que pueden precipitar dicho cuadro.

TEV y eventos cardiovasculares

Además del análisis anteriormente descrito, los autores buscaron identificar posibles efectos independientes de la rosuvastatina en el TEV, más allá de los beneficios que presenta para la trombosis arterial. Un total de 173 participantes del grupo rosuvastatina tuvieron TEV o un criterio de valoración cardiovascular primario, mientras que en el grupo placebo fueron 305 los participantes que sufrieron tales eventos. El riesgo relativo estimado de un primer evento de trombosis venosa no se diferenció de manera significativa del riesgo relativo estimado de 0.56 asociado con la rosuvastatina para la prevención de eventos cardiovasculares primarios (p = 0.99). En lo que respecta a la evaluación del criterio de valoración compuesto de primer evento de TEV o criterio de valoración cardiovascular, las tasas fueron de 0.93 y 1.66 por 100 personas/años de seguimiento en el grupo rosuvastatina y en el grupo placebo, respectivamente (p < 0.001).

Beneficios netos del tratamiento con estatinas

Dentro del grupo que recibió rosuvastatina, 320 participantes tuvieron ya sea un primer evento cardiovascular o de trombosis venosa o fallecieron, mientras que 483 sujetos presentaron dichos eventos en el grupo placebo (p < 0.001).

Efectos adversos

La hemorragia fue informada como efecto adverso en 258 participantes del grupo rosuvastatina y en 275 participantes del grupo placebo (p = 0.45).

Discusión

A partir de este subestudio de un estudio amplio aleatorizado, los autores determinaron que el tratamiento con 20 mg/día de rosuvastatina se asoció con una reducción significativa de TEV. El efecto del tratamiento fue similar al efecto ya observado con anterioridad sobre los eventos arteriales, e independiente de aquél. Este beneficio aparente fue similar tanto si el tromboembolismo fue provocado como si no lo fue. Dentro de los subgrupos se demostraron beneficios constantes, con un beneficio considerable en los subgrupos de alto riego, de participantes añosos y de sujetos con perímetro de cintura aumentado.

En el estudio JUPITER se observó poca evidencia sobre el aumento de las tasas de tromboembolismo en los participantes del grupo placebo con niveles de LDLc o de triglicéridos que exceden los umbrales especificados o en los que presentaban niveles de HDLc inferiores a lo establecido.

Las estatinas tienen diversos mecanismos de acción que limitan la aparición de TEV. Pueden inhibir la isoprenilación de proteínas mensajeras, las cuales tienen muchos efectos antitrombóticos potenciales, como la reducción de la expresión del factor tisular y la formación de trombina, la atenuación de la activación del fibrinógeno y la activación de los factores V y VII.

Los expertos concluyen señalando que las principales fortalezas del presente estudio consisten en que se trató de un análisis prospectivo y a doble ciego, y en la determinación del TEV como criterio de valoración preestablecido. Por el contrario, el reclutamiento de pacientes inicialmente sanos y el seguimiento a corto plazo constituyen limitaciones.

Es así como quienes realizaron este estudio aleatorizado en sujetos aparentemente sanos determinaron que la rosuvastatina se asoció con una reducción significativa del riesgo de TEV. Este último parece ser un beneficio independiente del uso de estatinas, que va más allá de la reducción del riesgo de trombosis arterial.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica