La Rotación de Opioides con Fines de Analgesia debe ser Paulatina y Controlada

• AUTOR : Gevirtz C
• TITULO ORIGINAL : Opioid Rotation: Methods and Cautions
• CITA : Topics in Pain Management 27(10):1-6, May 2012
• MCIRO : La rotación de opioides es una práctica beneficiosa que permite mejorar la respuesta analgésica y la tolerabilidad del tratamiento; no obstante, la información sobre las variables que afectan su aplicación es limitada.

Introducción

La rotación de opioides se define como el reemplazo de un opioide por otro con el fin de mejorar la respuesta analgésica o disminuir los efectos adversos. Esta estrategia es empírica y resulta útil en pacientes que no responden en forma adecuada a pesar de recibir dosis óptimas. En primer lugar, debe escogerse una dosis inicial segura y eficaz de un nuevo opioide, que será titulada en forma paulatina con el fin de lograr analgesia con un buen nivel de tolerabilidad. Para estimar la dosis inicial de la nueva droga se recomienda calcular la potencia relativa frente al opioide que ya recibe el paciente.

La rotación de opioides está indicada en pacientes que no toleran los efectos adversos ante el aumento de la dosis de un opioide determinado, que presentan dolor grave a pesar de recibir dosis elevadas o que podrían beneficiarse al recibir drogas por una vía alternativa o en formulaciones diferentes. También resulta útil rotar los opioides ante una modificación del cuadro clínico que indica la necesidad de administrar un opioide con propiedades farmacocinéticas diferentes. El costo del tratamiento puede ser otro motivo para cambiar los opioides.

Mediante la rotación de opioides puede administrarse una droga que brinde un nivel equivalente de analgesia con un mejor perfil de tolerabilidad en comparación con el agente anterior. Esto pudo verificarse en estudios de observación a corto plazo y coincide con la experiencia clínica vinculada con la atención de millones de pacientes. Se desconocen los mecanismos mediante los cuales la rotación de opioides mejora la respuesta al tratamiento. No obstante, se vincularían con las características de la respuesta individual a los opioides que son agonistas de los receptores µ, con los coeficientes de unión a dichos receptores según la droga considerada y con la tolerancia cruzada incompleta ante los efectos de las drogas.

Metodología de la rotación de opioides

Para comenzar la rotación de opioides debe estimarse la dosis analgésica equivalente entre el opioide empleado y el nuevo agente a administrar. La dosis debe ser segura, eficaz y atóxica, pero suficiente para no generar síndrome de abstinencia. En la mayoría de los casos, la dosis inicial equivale al 75% de la potencia de la droga original. La nueva droga se administra junto con un opioide de acción corta con el fin de aumentar la analgesia. Luego, la dosis se titulará con el objetivo de incrementar la analgesia sin ocasionar efectos adversos graves.

Es necesario calcular una dosis equianalgésica debido a que la potencia de los diferentes opioides varía según el paciente. Esto requiere el conocimiento de las potencias relativas de los diferentes agentes, que pueden conocerse mediante la realización de estudios clínicos controlados y calcularse respecto del efecto analgésico o de otros efectos. Clásicamente se empleó como referencia la morfina por vía intramuscular en dosis de 10 mg para estimar la potencia equianalgésica relativa de las demás drogas. A partir de esta estimación se construyeron tablas de dosis equianalgésicas de los opioides. Los estudios al respecto se llevaron a cabo en pacientes con dolor agudo posquirúrgico o dolor crónico de origen oncológico. Cada opioide se administró en forma reiterada con el fin de medir el efecto analgésico mediante escalas visuales analógicas. Finalmente, estas mediciones se utilizaron para estimar el efecto analgésico total.

Diferencias bidireccionales

La interpretación de los índices de potencia relativa de los opioides se complicó ante la aparición de información adicional que indicó la existencia de diferencias según la dirección de reemplazo de una droga por otra. Por ejemplo, en un estudio se halló que el reemplazo de morfina por hidromorfona se asocia con índices de equivalencia analgésica de 5.33:1, en tanto que el reemplazo de hidromorfona por morfina se asoció con índices de 3.8:1.12. De acuerdo con los hallazgos mencionados, se recomendó un índice de dosificación de 5:1 y de 3.7:1 ante la rotación de morfina por hidromorfona y viceversa, respectivamente.

Metadona

Dado que la metadona presentó una potencia superior frente a la esperada, su empleo para la rotación de opioides fue considerado promisorio; no obstante, luego se observaron eventos adversos graves relacionados con reacciones de toxicidad, prescripción inadecuada y prolongación del intervalo QT corregido. Por lo tanto, si bien la metadona puede resultar útil para la rotación de opioides, se recomienda precaución a la hora de prescribirla.

Según lo hallado en estudios recientes, la potencia de la metadona en pacientes que reciben otro agonista µ es más elevada en comparación con lo informado en estudios previos. Por ejemplo, en un primer momento se comprobó que el índice equianalgésico entre la morfina por vía parenteral y la metadona era 1:1. También se informó un índice de 1:2 entre la metadona por vía parenteral y la metadona por vía oral; no obstante, con posterioridad se verificó un índice entre la morfina y la metadona, ambas por vía oral, de 7.75:1.

La potencia relativa de la metadona parece relacionarse con la dosis del opioide utilizado en el momento de administrarla. Por ejemplo, se halló que el índice morfina por vía oral:metadona en pacientes tratados con menos de 1 165 mg/día era 5.42:1. En cambio, para los pacientes tratados con dosis mayores, el índice hallado fue 16.8:1. Otros autores informaron índices de equivalencia analgésica morfina:metadona de 3.71:1 ante la administración previa de 30 a 90 mg/día de morfina y de 7.75:1 si esta dosis era de 90 a 300 mg/día. También se informaron diferencias bidireccionales con índices de equivalencia analgésica morfina por vía oral:metadona de 8.25:1 ante el reemplazo de metadona por morfina y de 11.36:1 ante el reemplazo de morfina por metadona.

Fentanilo

El fentanilo se utiliza con frecuencia en pacientes con dolor. Se encuentra disponible en formulaciones transdérmica, sublingual y oral. Según la información brindada por el fabricante de la formulación transdérmica, un parche que libera 25 o 300 µg/hora tiene una potencia analgésica equivalente a una dosis de 60 a 134 mg/día o 1 035-1 124 mg/día de morfina por vía oral, respectivamente. Estas equivalencias se elaboraron sobre la base de una cantidad limitada de información, aunque se emplean en la práctica clínica para la atención de numerosos pacientes. En cuanto al índice de equivalencia analgésica morfina:fentanilo, se informaron valores de 70:1 o 96.6:1. La equivalencia de la dosis morfina:fentanilo en infusión subcutánea fue 68:1, en tanto que la equivalencia morfina:fentanilo, ambos por vía subcutánea, fue 70:1. De acuerdo con lo antedicho, los índices de conversión varían significativamente según los estudios. Por este motivo, se recomienda precaución a la hora de utilizar los datos disponibles durante la rotación de opioides.

El empleo de formulaciones de fentanilo bucal y oral de absorción transmucosa no arrojó una relación clara entre la dosis administrada y la dosis del opioide empleado en primera instancia. En consecuencia, la potencia relativa de las drogas parece estar influenciada por diferentes factores, como la velocidad de pasaje a través de la barrera hematoencefálica, la afinidad por los receptores y la liposolubilidad del compuesto. Según los resultados de un estudio, el índice equianalgésico óptimo para la relación fentanilo por vía oral transmucoso:morfina por vía endovenosa es 80:1. Es decir, 800 µg de fentanilo equivalen a 10 mg de morfina, lo cual difiere de la relación 100 µg de fentanilo:10 mg de morfina hallada en otros estudios.

Factores clínicos que influyen sobre la potencia relativa

La potencia relativa puede estar afectada por numerosos factores que deben considerarse a la hora de reemplazar un opioide por otro. En primer lugar, se destaca la disfunción de los órganos principales, ya que puede modificar la farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas. Hasta el momento no se cuenta con estudios que permitan definir estos cambios en forma precisa, aunque se podrían suponer sus consecuencias. Por ejemplo, la insuficiencia renal parece modificar la potencia de las drogas depuradas por esta vía, con lo cual los pacientes que requieren rotación de opioides recibirán dosis iniciales menores y un esquema de titulación más paulatino debido al riesgo superior de eventos adversos y acumulación de la droga. En caso de insuficiencia adrenal e hipotiroidismo, la respuesta a los opioides puede ser mayor y prolongada en comparación con lo observado habitualmente. Asimismo, el nivel alterado de proteínas plasmáticas podría modificar la relación entre la droga unida a proteínas y la droga libre en plasma y el efecto clínico del tratamiento. Lo antedicho tendrá consecuencias sobre la estimación de la equivalencia entre los diferentes opioides, aunque no se cuenta con información concluyente al respecto.

Los factores demográficos también parecen influir sobre la potencia relativa de las drogas, aunque no se cuenta con datos fidedignos al respecto. En estudios recientes se destacó la importancia de las diferencias étnicas determinadas a nivel genético sobre la respuesta a los opioides; por ejemplo, existen alelos con diferentes niveles de actividad para la isoenzima 2D6 del sistema enzimático citocromo P450 (CYP2D6), lo cual genera poblaciones de pacientes denominados metabolizadores lentos, intermedios o rápidos. Mientras que en la población japonesa se observa una mayor proporción de metabolizadores lentos, en la población europea occidental existen más metabolizadores rápidos y ultrarrápidos. Se recomienda precaución al estimar la equivalencia de dosis entre los opioides en pacientes no caucásicos, dado que los estudios efectuados en otras poblaciones son limitados.

La edad también afecta la potencia aparente de los opioides; por ejemplo, los niños menores de 6 meses y los pacientes ancianos presentan características farmacocinéticas y farmacodinámicas que influyen sobre la respuesta a las drogas, de modo tal que aumenta su potencia en comparación con lo observado en pacientes adultos. Por este motivo, los niños y los pacientes ancianos en general requieren dosis menores de opioides y la aplicación de las tablas de equivalencias disponibles debe ser cautelosa en estos casos.

También existirían diferencias de efecto analgésico de los opioides según el sexo, aunque no se cuenta con datos suficientes al respecto. En voluntarios sanos se observó que la morfina es más potente y tarda más en actuar en la población femenina, aunque no es posible afirmar esta conclusión debido a la escasez de información.

Lo antedicho permite suponer que las tablas de equivalencia analgésica de los opioides disponibles en la actualidad sólo brindan datos orientadores. Por lo tanto, a la hora de decidir la dosis a administrar durante la rotación de opioides es necesario adaptar el esquema a las características y las necesidades de cada paciente.

Conclusión

No existen datos concluyentes que permitan guiar la rotación de opioides; esto implica la necesidad de tomar precauciones a la hora de llevarla a cabo mediante un esquema de titulación paulatino y medido que resulte seguro para el paciente.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor