La Rotigotina es Eficaz para el Tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas

• AUTOR : Reading P
• TITULO ORIGINAL : Treating Restless Legs Syndrome with Rotigotine
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 71(4):216-219, Abr 2010
• MICRO : La rotigotina, un agonista dopaminérgico no ergolínico con afinidad preferencial por los receptores D2, resulta eficaz y bien tolerada para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas.

 

Introducción

En este artículo se revisan los criterios para el diagnóstico del síndrome de piernas inquietas (SPI) y los fundamentos del uso de agentes dopaminérgicos para su tratamiento. También se describe el fármaco más reciente aprobado para el tratamiento de esta entidad: los parches transdérmicos del agonista de la dopamina, rotigotina.

Diagnóstico del síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas es una entidad poco diagnosticada, ya que en varios estudios epidemiológicos se observó una prevalencia de al menos el 10% en la población blanca. Si bien en la mayoría de los casos las manifestaciones clínicas son esporádicas y leves, existe un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Los pacientes con cuadros graves tienen síntomas que afectan en gran medida su calidad de vida, sobre todo con respecto al ciclo de sueño y vigilia. Este grupo de pacientes se ve beneficiado con el diagnóstico y el tratamiento precoces.

El SPI es un complejo sintomático que representa la vía final común de múltiples procesos. Se lo divide en una forma primaria y otra secundaria, a pesar de que la presentación clínica de ambas sea casi siempre indistinguible. La forma primaria tiene un componente familiar y genético y suele aparecer antes de los 45 años. En el SPI secundario están implicados varios factores predisponentes, como la deficiencia de hierro, el embarazo, la insuficiencia renal y la neuropatía periférica.

Una vez que se ha considerado la posibilidad del SPI y si se tiene una historia clínica confiable, el diagnóstico es simple y directo. El International Restless Legs Syndrome Study Group definió 4 criterios diagnósticos:

• Necesidad imperiosa de mover las piernas o, menos a menudo, otras partes del cuerpo, acompañada de sensación de molestia en el miembro afectado.
• Los síntomas aparecen o empeoran durante la tarde o noche.
• Los síntomas aparecen o empeoran al sentarse o acostarse.
• Los síntomas mejoran momentáneamente con la actividad o el movimiento.

Una historia familiar positiva, la presencia de movimientos bruscos y regulares de los miembros durante el sueño y una buena respuesta a la medicación dopaminérgica son datos adicionales que contribuyen al diagnóstico.

Más allá de la sensación molesta, el SPI puede afectar marcadamente la calidad y cantidad de sueño nocturno, con repercusiones serias sobre el rendimiento diurno. Cada vez se reúnen más evidencias que asocian esta entidad con la hipertensión y alteraciones cognitivas y del humor.

Fisiopatología

Aún no existe una teoría unificada que explique por completo las causas subyacentes y la fisiopatología del síndrome. Desde sus primeras descripciones, se lo relacionó con las reservas bajas de hierro y se observó que el tratamiento con hierro era un tratamiento sintomático eficaz. Es más, incluso si las reservas de hierro son normales, se observan niveles reducidos de este mineral en el cerebro, sobre todo en áreas motoras subcorticales como la sustancia nigra y el núcleo rojo. El mecanismo de acción por el que este déficit provoca el SPI se desconoce. El hecho de que las concentraciones de hierro varíen en el curso del día, con niveles mínimos durante la noche, puede explicar la influencia circadiana sobre las manifestaciones clínicas del SPI.

El papel de la dopamina comenzó a reconocerse en 1982, tras el descubrimiento fortuito de que la terapia dopaminérgica en pacientes con enfermedad de Parkinson también mejoraba los síntomas del SPI. Todavía se carece de datos concretos acerca de las alteraciones en las vías dopaminérgicas en los pacientes con este síndrome. Se ha prestado mucha atención a una vía dopaminérgica que comunica el hipotálamo con la médula espinal, el grupo neuronal A11.

Con respecto a la base genética del síndrome, se han descubierto al menos 4 genes que se relacionan con un mayor riesgo, pero ninguno de ellos está vinculado al metabolismo del hierro ni de la dopamina. Aparentemente, están implicados en el desarrollo embrionario y son mediadores de la conectividad motora y sensorial de los axones.

Aún quedan muchos fenómenos por explicar, como el patrón circadiano de los síntomas, la periodicidad intrínseca de los movimientos de los miembros y la razón por la cual el movimiento de los miembros alivia la sensación molesta.

Tratamiento

Una vez diagnosticado el SPI, se deben buscar causas potencialmente reversibles. Se debe controlar la concentración sérica de ferritina, incluso, si no hay anemia manifiesta. Una concentración menor de 45 µg/l es sugestiva de depleción de las reservas de hierro y el aporte suplementario de este mineral puede mejorar los síntomas. Algunos fármacos pueden provocar o exacerbar los síntomas, como los antidepresivos o los antagonistas dopaminérgicos. Ante la presencia de signos y síntomas de SPI, estos fármacos se deben retirar de inmediato.

La decisión de realizar tratamiento farmacológico depende del criterio médico. Sin embargo, si los síntomas son moderados o graves y aparecen varios días por semana o repercuten negativamente sobre el ciclo de sueño y vigilia, se recomienda su implementación. Los datos sugieren que la terapia dopaminérgica es la opción más eficaz. Inicialmente se usó L-dopa, pero hoy la primera línea de tratamiento es la nueva generación de agonistas dopaminérgicos, en dosis mucho menores que las utilizadas para la enfermedad de Parkinson. Se prefieren los agonistas no ergolínicos, como el pramipexol o la ropinirola, debido al elevado riesgo de fibrosis que conlleva el tratamiento con los fármacos derivados de cornezuelo de centeno. En el caso de que exista un predominio de síntomas sensitivos, se pueden utilizar fármacos para el tratamiento del dolor neuropático como la gabapentina, la pregabalina y la carbamazepina, junto con los agonistas dopaminérgicos. Una posible segunda línea de tratamiento son los opiáceos como el tramadol o la dihidrocodeína. Por último, si las alteraciones del sueño son muy importantes, es posible utilizar hipnóticos como el clonazepam.

La rotigotina, un agonista de la dopamina que se administra por vía transdérmica, se ha utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson durante varios años. Cada vez existen más pruebas de que puede ser útil para el tratamiento de casos moderados y graves de SPI.

Posibles beneficios de la rotigotina

La rotigotina es un agonista dopaminérgico no ergolínico con una gran afinidad por los receptores D₂. Tiene baja biodisponibilidad, lo cual se debe a un importante efecto metabólico de primer paso hepático y, por lo tanto, se administra mediante un parche transdérmico. Esta forma de administración diaria permite alcanzar una estimulación dopaminérgica continua y estable a los 2 o 3 días de comenzado el tratamiento.

Si bien la eficacia de los agentes dopaminérgicos está probada, el problema frecuente del efecto de rebote que deriva de su uso habitual complica el manejo sintomático, sobre todo el de aquellos de vida media corta. Este efecto rebote, denominado aumento, implica la aparición de síntomas de SPI en horarios más tempranos de lo habitual, casi siempre con una intensidad mayor y la participación de todos los miembros. El manejo clínico del fenómeno del aumento se realiza mediante la división de la dosis o el cambio a otro agente dopaminérgico, idealmente de vida media larga.

La eficacia y la tolerancia a la rotigotina en el SPI primario quedaron demostradas en varios ensayos clínicos. Como en anteriores estudios, se vio una gran respuesta al placebo, lo cual puede deberse a que se evaluaron principalmente aspectos subjetivos. Sin embargo, en un estudio que evaluó el movimiento periódico de los miembros en individuos con SPI mientras dormían se observó una respuesta significativamente mayor a la rotigotina que al placebo.

La tolerancia al fármaco es buena, ya que el efecto adverso más frecuente fue una respuesta eritematosa leve en el sitio de aplicación del parche. En algunos pacientes con enfermedad de Parkinson, el uso de agonistas dopaminérgicos se asoció con conductas de ludopatía o hipersexualidad. Sin embargo, las dosis utilizadas para el SPI son mucho menores y es probable que estos efectos sean infrecuentes. No obstante, es recomendable advertir a los pacientes acerca de esta posibilidad.

Conclusión

Por múltiples razones, el SPI no ha sido considerado una enfermedad grave, digna de un diagnóstico y un tratamiento formales. Su nombre, que para muchos es indicativo de poca gravedad, y el hecho de que sea tan prevalente en sus formas más leves, son factores que le quitan importancia clínica dentro de la comunidad científica. Sin embargo, investigaciones neurobiológicas y genéticas recientes impulsaron un nuevo interés en su fisiopatología y su tratamiento. Además, la repercusión que las formas graves de SPI tienen sobre la calidad de vida y el ciclo de sueño y vigilia ha revalorizado este diagnóstico.

Aún se desconoce el mecanismo por el cual los agonistas dopaminérgicos mejoran las manifestaciones clínicas del SPI. Si bien algunos autores argumentan a favor de una depleción dopaminérgica a nivel de la médula espinal, esto parece no ser así ya que en la enfermedad de Parkinson, en la cual existen niveles disminuidos de dopamina, no se observó una mayor prevalencia de SPI.

Los parches transdérmicos de rotigotina son una aproximación terapéutica novedosa, eficaz y bien tolerada para tratar el SPI moderado. Debido a la ausencia de estudios clínicos que los comparen, se desconoce si es más eficaz o tiene menos efectos adversos que otros agonistas dopaminérgicos orales. Sin embargo, dada su vida media larga, existen motivos teóricos para suponer que la rotigotina tendría una menor tasa de aumento. Es probable que la experiencia clínica y la elección del paciente sean factores importantes para recomendar esta forma particular de tratamiento del SPI.

Especialidad: Bibliografía - Neurología