La Seguridad de los Tratamientos Intraarticulares para la Artrosis de Rodilla

• TITULO : La Seguridad de los Tratamientos Intraarticulares para la Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Nguyen C, Rannou F
• TITULO ORIGINAL : The Safety of Intra-Articular Injections for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Critical Narrative Review
• CITA : Expert Opinion on Drug Safety 16(8):897-902, Ago 2017
• MICRO : Esta revisión concluye que los efectos adversos comunicados para los tratamientos intraarticulares en la artrosis de rodilla son escasos y leves; sin embargo, es necesario mejorar el informe de los resultados sobre la seguridad de estas terapias.

Introducción

Los trastornos musculoesqueléticos son una de las causas más frecuentes de discapacidad. Entre las recomendaciones de las guías internacionales para el tratamiento de la artrosis de rodilla en la atención primaria se encuentran el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides (AINE) por vía oral. Su uso a mediano o largo plazo puede alterar la relación riesgo/beneficio, especialmente en pacientes con múltiples comorbilidades cardiovasculares, gastrointestinales o metabólicas, por lo que las terapias intraarticulares (IA) serían un tratamiento alternativo, seguro y con menor tasa de abandono por efectos adversos (EA).

La eficacia de distintas terapias IA para la artrosis de rodilla fue analizada recientemente en revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA); sin embargo, se encuentran limitaciones y diferencias en la interpretación de la información. Los resultados sobre seguridad no son revisados tan exhaustivamente como los de eficacia, y no se cuenta con guías para mejorar la seguridad de las terapias IA en la artrosis de rodilla.

Los autores revisaron el perfil de seguridad de las inyecciones IA de corticoides (CS), ácido hialurónico (AH), plasma rico en plaquetas (PRP) y toxina botulínica A (TBA) y discutieron medidas para mejorar la seguridad de las terapias IA basadas en la evidencia y en la práctica.

El proceso de selección de artículos no fue sistemático. Solo se presenta la información sobre seguridad en estudios que evaluaran la artrosis de rodilla. Se buscaron ensayos individuales, revisiones sistemáticas y metanálisis en las últimas guías internacionales del American College of Rheumatology, la Osteoarthritis Research Society International y la European League Against Rheumatism. Se realizó una búsqueda en la base de datos Medline desde su comienzo hasta diciembre de 2016, con el uso de los siguientes términos MeSH: inyección, artrosis de rodilla, corticoides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas y toxina botulínica. Los artículos incluidos fueron seleccionados sobre la base de la experiencia de los autores, el autoconocimiento y la práctica reflexiva.

Perfil de seguridad de las terapias IA en la artrosis de rodilla

Corticoides

Los CS IA se usan en el tratamiento de los brotes agudos en la artrosis de rodilla; los más utilizados son la triamcinolona (forma cristalina) y la prednisolona y la metilprednisolona (formas no cristalinas).

En la última revisión Cochrane de 2015, se analizaron la eficacia y la seguridad del tratamiento IA con CS en pacientes con artrosis de rodilla. Se incluyeron 27 ECA o cuasi-ECA, con un grupo control. La mediana de la dosis equivalente de prednisolona fue de 50 mg y la mediana del número de inyecciones fue 1. Los EA graves fueron definidos como eventos que resultan en hospitalización, prolongación de la hospitalización, discapacidad persistente o significativa, defectos o anomalías congénitas en la descendencia, eventos que amenazan la vida y muerte.

Los EA, los EA serios y el número de pacientes que abandonaron el tratamiento por dichos eventos fue evaluado en pocos estudios, sin heterogeneidad entre ellos. Los resultados determinaron un efecto protector de los CS IA, con un riesgo relativo (RR) entre 0 y 1, pero los intervalos de confianza (IC) del 95% incluían el efecto nulo, por lo que la calidad de la evidencia era baja.

En una revisión sistemática y metanálisis en red sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla se incluyeron 129 estudios (32 129 participantes). Los EA más comunes fueron reacciones locales breves, como dolor e hinchazón articular; su incidencia fue similar para las distintas terapias IA. Otros EA poco informados fueron: reacciones locales (atrofia o hipopigmentación de la piel, inflamación articular aguda, hemartrosis y lesiones cartilaginosas), reacciones sistémicas específicas (rubor facial, hiperglucemia, presión arterial elevada y síndrome de Tachon) y reacciones sistémicas no específicas (reacción vagal o hipersensibilidad).

En general, la incidencia de EA y EA graves por la administración IA de CS en ECA es baja; sin embargo, el informe de resultados sobre seguridad usualmente es malo o inadecuado. Siempre debe tenerse en cuenta la presencia de comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, inmunosupresión o tratamientos anticoagulantes.

AH

Las aplicaciones IA de HA en el tratamiento de la artrosis de rodilla son beneficiosas por dos mecanismos: viscosuplementación mecánica e inducción de la producción endógena de HA. Investigaciones recientes sugieren que podría tener un efecto supresor en la expresión de metaloproteinasas, tanto in vitro como in vivo.

Siete metanálisis de ECA que compararon HA IA con placebo IA evaluaron resultados sobre seguridad. Se presentaron más EA en quienes recibieron HA (RR: 1.08, IC 95%: 1.01 a 1.15), los más frecuentes de los cuales fueron reacciones locales leves, como dolor en el sitio de la inyección, edema y artralgia, brotes y derrame articular.

En el metanálisis de productos de HA aprobados para Estados Unidos, no hubo diferencias significativas en los resultados de seguridad entre las inyecciones IA de HA y las de solución fisiológica. Un metanálisis de 2012 comunicó un riesgo aumentado de EA graves (RR: 1.41, IC 95%: 1.02 a 1.97) y de EA relacionados con el abandono del estudio (RR: 1.33, IC 95%: 1.01 a 1.74). Sin embargo, estos resultados apenas cobran significancia y solo en 8 de los 71 estudios se analizaron resultados de seguridad. Además, la calidad de los trabajos fue baja y sus hallazgos no son generalizables.

Las inyecciones IA de HA muestran menos EA sistémicos pero más reacciones locales que los tratamientos orales. Los EA son similares entre las distintas terapias IA, y los EA relacionados con el abandono del estudio son más frecuentes entre los pacientes que reciben paracetamol o AINE que en aquellos en tratamiento IA.

Todavía no existe información de que el número de inyecciones tenga alguna influencia sobre la seguridad del tratamiento IA.

En un metanálisis sobre seguridad, formulaciones reticuladas de alto peso molecular, en comparación con las de peso bajo o intermedio, se asociaron más frecuentemente con reacciones locales (RR: 1.91, IC 95%: 1.04 a 3.49, I2= 28%) y brotes posinyección (RR: 2.04, IC 95%: 1.18 a 3.53, I2= 0%). Asimismo, en un estudio no aleatorizado que comparó HA sintético con HA aviar, se encontraron más EA en este último grupo (1.7% vs. 4.8%).

Los informes de resultados sobre seguridad son escasos e inadecuados. La incidencia de EA y EA serios atribuibles al tratamiento IA con HA en ECA es baja, y estos son locales y leves. De manera incongruente, se observa la influencia del peso molecular del HA y del número de inyecciones.

PRP

El PRP puede liberar mediadores y factores de crecimiento (como el factor de crecimiento 1 similar a la insulina, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento epidérmico vascular y el factor de crecimiento transformador beta, entre otros) que intervienen en las etapas tempranas de la regeneración de tejidos. Entre sus actividades in vitro se encuentran la proliferación celular, la actividad antiapoptótica, la síntesis de colágeno, la angiogénesis y el aumento de la permeabilidad vascular.

En una revisión de estudios de laboratorios de tipo abierto, se comunicó que los EA eran excepcionales y de las mismas características que con otras terapias IA (infección, sangrado, hematoma, lesión de nervio periférico, alergia a anestésicos locales y exacerbación de rigidez y dolor temporario). En otra revisión sistemática de 2015, los perfiles de seguridad del PRP, tanto rico en leucocitos como deficiente en ellos, fueron similares, con más reacciones transitorias que el HA.

Desde febrero de 2015 se publicaron 5 ECA: 4 compararon PRP IA con HA IA y uno comparó PRP IA con CS IA. No se informaron EA serios en el grupo de PRP. Los EA registrados fueron excepcionales, leves y no requirieron atención médica; los más frecuentes fueron dolor e inflamación posinyección. Uno de los estudios no informó ningún EA. No se encontraron diferencias en el riesgo de EA en los 4 trabajos que compararon PRP IA con HA IA (RR: 0.63, IC 95%: 0.20 a 1.98, p = 0.42,I2 = 66%).

Como con otros tratamientos IA, los resultados sobre seguridad son comunicados de manera incongruente.

TBA

La TBA inhibe la liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica de las terminales nerviosas colinérgicas y causa parálisis muscular. Existe información creciente de que actúa como moduladora del dolor en varios cuadros musculoesqueléticos.

Solo hay 3 ECA pequeños publicados que evaluaron la eficacia de la TBA IA en el tratamiento de la artrosis de rodilla. En dos de los estudios no se comunicaron EA locales o sistémicos, inmediatos o retardados, mientras que en la restante investigación no se informaron EA graves o diferencias en los EA entre los grupos.

Todavía son necesarios estudios más grandes y de alta calidad para arribar a conclusiones firmes sobre la seguridad de la TBA IA.

Medidas basadas en la evidencia y basadas en la práctica para mejorar la seguridad de las terapias IA en la artrosis de rodilla

Es necesario evaluar la presencia de contraindicaciones absolutas o relativas a la terapia IA, como por ejemplo, enfermedades cutáneas en el sitio de inyección, sospecha de artritis séptica, prótesis de rodilla, fractura intraarticular, inestabilidad articular, sepsis, trastornos de la coagulación o hipersensibilidad al producto. La inyección debe ser realizada un operador experimentado bajo condiciones de asepsia estricta. Se debe informar al paciente de los posibles EA leves y de las pautas de alarma (fiebre, inflamación y dolor persistentes). No se ha demostrado que el reposo mejore la seguridad ni la eficacia.

Opinión de los expertos

La mayoría de los estudios no investiga los EA de las terapias IA por lo que resulta complicado sacar conclusiones debido a la heterogeneidad de sus metodologías.

Conclusión

La incidencia de EA por terapias IA en la artrosis de rodilla parece ser muy baja. Hay pequeñas diferencias entre los productos, sobre todo para el HA IA. Es necesario mejorar la monitorización y el informe de datos sobre seguridad para poder recomendar las distintas terapias IA de acuerdo con su perfil de riesgo/beneficio.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología