La Simulación de la Corrección del Cistocele Permite Desenmcascarar a la Incontinencia Oculta de Orina Asociada

• AUTOR : Ricci P, Solá V, Pardo J
• TITULO ORIGINAL : Incontinencia de Orina Oculta en Mujeres con Prolapso Genital Severo, Evidenciada por una Prueba Minimamente Invasiva
• CITA : Archivos Españoles de Urología 63(3):188-194, Abr 2010
• MICRO : La incontinencia de orina y el prolapso genital son entidades que se asocian con frecuencia. En ocasiones la reparación de un prolapso desencadena una incontinencia de orina sintomática que no se manifestaba en la etapa preoperatoria. El empleo de una valva vaginal para simular la corrección del prolapso durante el estudio urodinámico permiter identificar a las mujeres con incontinencia de orina oculta y así planificar su corrección quirúrgica simultánea con la del prolapso.

 

Introducción

La incontinencia de orina y el prolapso genital son entidades que suelen estar asociadas. Esto se debe a que la incidencia de ambas aumenta con la edad y a que comparten factores de riesgo, como la multiparidad, el parto de fetos macrosómicos, las alteraciones del colágeno, la obesidad, los niveles bajos de estrógenos y los antecedentes de cirugía pélvica. Los síntomas de incontinencia urinaria pueden estar ocultos en un caso de cistocele grave e inclusive aparecer tras la reparación del prolapso, por lo cual es importante hacer el diagnóstico previo a la intervención, a fin de realizar una corrección anatómica y fisiológica completa. El objetivo de este trabajo fue evaluar los cambios urodinámicos que se presentan al simular la corrección de casos de cistocele.

Métodos

Se evaluó en forma prospectiva a 70 mujeres en una institución privada de Santiago, Chile. Fueron incluidas las pacientes que presentaban cistocele sintomático en grado III o IV según la clasificación de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). La edad media fue de 61 años. Los autores midieron la presión de retro-resistencia uretral (PRRU) con un equipo de urodinamia monocanal antes y después de la reducción del cistocele con una valva vaginal. Además, se efectuó una cistometría complementaria. Para clasificar el tipo de incontinencia urinaria de esfuerzo oculta, se utilizó el sistema de Mc Guire.

Resultados

La PRRU resultó normal es todas las participantes antes de efectuar la reducción del cistocele. El valor promedio fue de 114 cm de agua. Luego de simular la corrección del cistocele, el 71.4% de las pacientes registró una disminución de la PRRU: en este grupo, el valor promedio descendió a 67 cm de agua. Las 20 mujeres restantes presentaron valores normales de PRRU tras la colocación de la valva vaginal.

Discusión

De acuerdo con una revisión de artículos publicados entre 2004 y 2007, la identificación de las pacientes permite reducir hasta en un 15% la aparición de incontinencia urinaria oculta tras la cirugía reparadora del cistocele. Los autores advierten que no se debe sugerir la cirugía profiláctica a todas las pacientes con prolapso genital grave, ya que ésta conlleva ciertos riesgos, como la hipercorrección, la alteración del vaciamiento vesical, la obstrucción uretral y la aparición de incontinencia imperiosa. El advenimiento de cirugías menos invasivas ha permitido reducir el riesgo de estas complicaciones.

Los autores señalan que la urodinamia es un método objetivo para valorar la incontinencia de orina aun con un equipo monocanal, el cual es más sencillo y económico. La cuantificación de la pérdida urinaria con apósitos sólo mide el volumen, pero no clasifica el tipo de incontinencia, por lo que no puede servir de referencia para seleccionar el procedimiento quirúrgico más adecuado.

Está demostrado que grandes defectos de la pared vaginal posterior también pueden ocultar casos de incontinencia urinaria. Distintos investigadores comprobaron que, de los 50 casos de incontinencia urinaria en estudio, 21 se asociaban a la deficiencia intrínseca del esfínter. Dicha asociación aparece en entre el 26% y el 34% de los casos de incontinencia en la bibliografía médica. El empleo de una cinta sub-medio uretral ha sido eficaz para el tratamiento de estas pacientes. Otros autores hallaron, en 8 casos, un detrusor hiperactivo.

En diferentes series, fue posible asociar el prolapso genital grave con la incontinencia urinaria de esfuerzo oculta entre en un 20% y un 80% de los casos. Durante un seguimiento prospectivo, realizado entre 100 mujeres a las que se les colocó un pesario para corregir el prolapso genital, se observó que la incontinencia de orina aparecía con frecuencia a pesar de haber logrado la remisión de los síntomas del prolapso con el pesario. En una publicación previa, los investigadores hallaron que el 63.2% de los casos de prolapso grave estaba asociado a incontinencia urinaria oculta. A las pacientes se les colocó una malla suburetral y otra malla para la reparación del defecto anatómico, y registraron un único fracaso terapéutico.

Por su parte, los autores de este trabajo indicaron cirugía para corregir la incontinencia únicamente a las pacientes con incontinencia urinaria oculta, de las cuales sólo 2 sufrieron recidiva. Con respecto a las pacientes sin incontinencia oculta potencial, sólo se les efectuó la corrección del prolapso y, hasta la fecha de publicación del artículo original, no refirieron ninguna manifestación de incontinencia.

Los autores postulan que el prolapso puede modificar la posición de la uretra de manera tal de causar una falsa continencia, la cual se desequilibra al restituir la anatomía normal. Así, resaltan que la identificación de las pacientes con incontinencia urinaria oculta permite la planificación de una cirugía que corrija este defecto junto con el prolapso. De esta forma, se podría evitar la aparición de síntomas de incontinencia en el posoperatorio y la necesidad de una nueva intervención quirúrgica.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que la simulación de la corrección del cistocele grave es un procedimiento sencillo y eficaz que permite identificar a las pacientes con incontinencia urinaria oculta, la cual podría manifestarse tras la corrección del prolapso. Además, añaden que, mediante el estudio urodinámico monocanal, es posible objetivar y clasificar la incontinencia oculta para planificar la reparación anatómica y fisiológica de la pelvis.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología