La Suspensión Prematura de la Antiagregración Plaquetaria por Vía Oral Incrementa la Incidencia de Complicaciones Cardiovasculares Graves

• AUTOR : Rossini R, Capodanno D, Lettieri C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of Premature Discontinuation of Oral Antiplatelet Therapy after Drug Eluting Sten Implantation
• CITA : American Journal of Cardiology 107(2):186-194, Ene 2011
• MICRO : Si bien está demostrado que los stents liberadores de drogas disminuyen el riesgo de estenosis, causan mayor riesgo de trombosis luego de la suspensión de la terapia antiagregante plaquetaria. La interrupción precoz se asocia con incremento de la mortalidad y las complicaciones cardiovasculares.

Introducción

Está demostrado que los stents liberadores de drogas (SLD) disminuyen en forma significativa el riesgo de estenosis; sin embargo, su seguridad es un aspecto de debate, ya que incrementan el riesgo de trombosis del stent (TS), principalmente luego de la suspensión de la terapia antiagregante plaquetaria (TAP). Por este motivo, las normas recomiendan mantener durante un año la TAP dual, si bien esta conducta no está avalada por ningún ensayo aleatorizado. Además, tampoco existe información uniforme acerca de las consecuencias de la suspensión de la TAP sobre el pronóstico.

El objetivo de este trabajo consistió en determinar la prevalencia y los factores predictivos de la interrupción prematura de la TAP prolongada y sus consecuencias sobre el pronóstico en relación con el tiempo y la duración de la interrupción.

Métodos

Fueron analizados en forma retrospectiva 3 637 sujetos sometidos a una angioplastia percutánea en 2 instituciones de Italia, entre junio de 2005 y marzo de 2008. En el 37.9% de los casos se colocó un SLD: en 707 pacientes liberaba sirolimús y en 672, paclitaxel. Todos los participantes fueron tratados con 100 mg/día de aspirina de por vida y 75 mg/día de clopidogrel durante 12 meses; además, según el criterio del médico tratante se agregó un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. Se efectuó seguimiento telefónico a los 30 días y a los 6, 12, 18, 24 y 36 meses del procedimiento con la finalidad de conocer si los pacientes habían interrumpido la TAP, los motivos y el momento.

Se consideró suspensión prematura a la producida antes del año para el clopidogrel y más allá de los 12 meses para la aspirina, en tanto que se establecieron como complicaciones cardiovasculares graves (CCVG), la muerte, el infarto de miocardio, los síntomas isquémicos sin signos bioquímicos o electrocardiográficos de infarto que requirieran internación y el ictus no fatal. El fallecimiento sin explicación de un sujeto que se encontraba estable se consideró muerte súbita. El diagnóstico de infarto de miocardio se estableció mediante la detección de la elevación de alguna de las troponinas o la aparición de una nueva onda Q en el electrocardiograma. Dentro de la primera semana de realizada la angioplastia, sólo se consideró criterio de infarto, la aparición de ondas Q. Se adoptó el criterio de TS de la Academic Research Consortium Definition. Las complicaciones hemorrágicas se clasificaron como graves o leves de acuerdo con los criterios de Thrombolysis In Myocardial Infarction. Se consideraron graves todos los sangrados intracraneales o los que mostraron signos clínicos asociados con una disminución > 5 g/dl de la hemoglobinemia, en tanto que las hemorragias leves fueron las que carecieron de signos clínicos o que cursaron con una disminución de la hemoglobinemia de 3 a 5 g/dl.

El análisis estadístico se efectuó mediante las pruebas de Student, Mann-Whitney, χ2 y Fisher. Los factores predictivos se identificaron mediante un análisis de regresión logística múltiple. La supervivencia se examinó mediante el método de Kaplan-Meier. Un valor de p < 0.005 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

El 98.5% de los 1 379 casos analizados completó el seguimiento. En 119 oportunidades (8.8%) la TAP se suspendió en forma prematura y en 65 (4.8%), en forma tardía. La hemorragia fue la causa más frecuente de suspensión precoz y la segunda causa de interrupción tardía, mientras que la cirugía fue la segunda causa de interrupción precoz y la más frecuente de suspensión tardía. Los factores predictivos de la interrupción precoz fueron la hemorragia intrahospitalaria y la falta de prescripción de estatinas. El antecedente de una apoplejía fue el único factor predictivo independiente de la suspensión tardía.

Durante todo el período analizado, la prescripción de anticoagulantes se asoció con la interrupción de la aspirina, mientras que la diabetes, el nivel de creatinina al momento de la internación, la prescripción de estatinas y de anticoagulantes por vía oral se vincularon con la interrupción del clopidogrel.

La incidencia acumulada de CCVG y de TS fue del 14.9% y del 3.8%, respectivamente. La suspensión prematura de la TAP se asoció con mayor incidencia de CCVG (28.6% frente a 13.7%; p < 0.001) y TS (7.6% frente a 3.4%; p < 0.038) respecto de los sujetos que no la interrumpieron; algo similar sucedió con la mortalidad general (13.4% frente a 4.7%; p < 0.001) y de causa cardiovascular (5% frente a 1.2%; p < 0.001).

Además, se observó una tendencia hacia el incremento de la incidencia de infarto de miocardio y de internaciones por síntomas isquémicos en los pacientes que interrumpieron la TAP en forma precoz; en cambio, en aquellos que la abandonaron en forma tardía, se verificó un aumento no significativo de las CCVG y la TS, mientras que tuvieron una incidencia significativamente mayor de infarto de miocardio e ictus no fatal. No se encontraron diferencias en la mortalidad en este grupo. La aparición de CCVG y TS también fue mayor en los sujetos que suspendieron la TAP respecto de las curvas de Kaplan-Meier.

La mayor incidencia de muerte, CCVG y TS se produjo durante los 30 primeros días de interrupción de la TAP. La suspensión del clopidogrel se asoció con mayor incidencia de CCVG con respecto a los pacientes que no lo interrumpieron, dentro de los 30 días, los 6 meses y el año. Este efecto protector se perdió más allá de los 12 meses, ya que la incidencia es similar entre los sujetos que reciben una tienopiridina o no lo hacen. El riesgo más alto de CCVG se observó en los individuos que suspendieron ambos fármacos. Los factores predictivos de TS fueron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la presencia de insuficiencia renal crónica. El 43.6% de los casos de TS recibían TAP dual y el 16% había interrumpido el tratamiento con clopidogrel.

Discusión

En este ensayo se demostró que > 1/10 pacientes interrumpe la TAP con aspirina, con clopidogrel o sin él, en forma prematura, lo que sucede con mayor frecuencia durante el primer año. Estos sujetos tienen una mayor probabilidad de presentar una hemorragia durante la internación y recibir tratamiento con anticoagulantes por vía oral y menor posibilidad de recibir estatinas. Sólo los pacientes con antecedentes de un accidente cerebrovascular interrumpieron la TAP más allá del año. Estos hallazgos concuerdan con la bibliografía en la que se halló anemia asociada con la TAP con tienopiridinas, lo que destaca el efecto del sangrado sobre la adhesión terapéutica.

La información acerca del empleo de anticoagulación por vía oral en pacientes que tuvieron una TS es discutible, y esto se atribuye a las diferencias en el seguimiento, ya que si éste es inferior a los 30 días parece probable que no se registren complicaciones hemorrágicas. En el presente trabajo, el uso de anticoagulantes por vía oral se asoció con mayor riesgo de sangrado; según los autores, esto pudo haber influido en la interrupción. El efecto protector de las estatinas sobre la adhesión puede explicarse por el menor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Los expertos postulan que este grupo de pacientes pudo haber referido una supuesta intolerancia a las estatinas, por lo que éstas no se indicaron, y por ello pudieron haber interrumpido la TAP, debido a los supuestos efectos adversos. Así, agregan que los sujetos que reciben estatinas parecen hallarse en mayor riesgo y, por ello, son vigilados en forma estricta.

Las causas más frecuentes de interrupción precoz abarcan, en la mitad de los casos y en los dos tercios de las interrupciones tardías, la realización de procedimientos quirúrgicos u odontológicos. Los investigadores señalan que se requieren más ensayos para definir el riesgo de isquemia frente al de las complicaciones hemorrágicas de los pacientes que reciben TAP.

En este ensayo se demostró que la interrupción de la TAP se asoció con pronóstico adverso, en especial dentro del primer año de la colocación del SLD, ya que los pacientes presentan incidencia más elevada de CCVG, TS y muerte. Los pacientes que interrumpieron la aspirina luego del primer año presentaron una tendencia hacia mayor incidencia de mortalidad y complicaciones. También se halló que si la interrupción no supera los 5.5 días, no resulta importante, lo que concuerda con la bibliografía. Asimismo, se observó que la TS suele asociarse con la suspensión no planificada de la TAP. En este grupo, más de 1 de cada 4 sujetos había suspendido la aspirina o el clopidogrel y 1 de cada 5, este último. Se ha demostrado que la interrupción de las tienopiridinas luego de los 6 meses de TAP es un factor predictivo de TS. También se estableció que la TAP prolongada, además, ejerce un efecto protector sobre todas las CCVG, lo que concuerda con los resultados de este trabajo. En apariencia, el clopidogrel tendría acciones antiinflamatorias que colaboran en este efecto protector.

Se desconoce la duración ideal de la TAP luego de la colocación de un SLD. En un análisis sobre 2 ensayos aleatorizados se halló que la prolongación de la TAP más allá del año no aportaría beneficios y tiene una tendencia a resultar perjudicial.

Los autores advierten acerca de las limitaciones de este trabajo: en primer lugar, los datos del seguimiento provienen de entrevistas telefónicas y las fechas de la interrupción de la TAP dependen de la memoria de los pacientes. Además, algunos pacientes no cumplen con este tratamiento, por lo que es probable que tampoco cumplan con otros, dada la elevada mortalidad y CCVG halladas. Asimismo, este trabajo fue realizado sobre una población particular y podría haber un sesgo en la selección de los participantes. Finalmente, consideran que la baja incidencia de CCVG resta poder estadístico al trabajo y, por lo tanto, la posibilidad de conocer en forma definitiva la seguridad acerca de la interrupción de la TAP con clopidogrel.

Conclusiones

Los autores afirman que los hallazgos principales de este ensayo son los siguientes: en primer lugar, la interrupción de la TAP es frecuente, en especial durante el primer año luego de la colocación del SLD, lo que se asocia con pronóstico adverso; segundo, los motivos más frecuentes son la hemorragia y la realización de procedimientos invasivos. Por último, se demostraron los beneficios de mantener la TAP con tienopiridinas durante más de 6 meses.

Ref : CARDIO, TROKEN, HEMATO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Hematología