La Taquicardia Ventricular y la Fibrilación Ventricular Periangioplastia Primaria se Asocian con Aumento de la Mortalidad

• AUTOR : Mehta R, Starr A, Granger C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Incidence of and Outcomes Associated with Ventricular Tachycardia of Fibrillation in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention
• CITA : JAMA 301(17):1779-1789, May 2009
• MICRO : En pacientes con infarto agudo de miocardio la presencia de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular asociadas con la angioplastia primaria se relaciona con aumento de la mortalidad.

Introducción

La presencia de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (TV/FV) en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) se asocia con una mala evolución a corto y a largo plazo, tanto si se presenta dentro de las primeras 48 horas o después de dicho lapso. Ya se había estudiado la asociación entre TV/FV y angioplastia primaria, pero el ensayo sólo contempló a pacientes de bajo riesgo, por lo que no fue posible la extrapolación de los datos sobre incidencia, factores de riesgo y morbimortalidad para la población global de pacientes con IAM.

En el presente estudio se analizó un extenso grupo de pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria en el contexto del ensayo Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction (APEX AMI), para determinar la asociación entre el tiempo de presentación de la TV/FV con el riesgo de muerte a los 30 y a los 90 días del evento, y examinar las características clínicas y angiográficas de los pacientes.

Pacientes y métodos

El estudio APEX AMI incluyó 5 745 pacientes con IAM de menos de 6 horas de evolución. Los sujetos se dividieron de manera aleatoria en 2 grupos que recibieron un bolo de 2 mg/kg de pexelizumab o placebo antes de la angioplastia, y luego una infusión continua de 0.05 mg/kg de pexelizumab o placebo durante las siguientes 24 horas. El objetivo primario de este estudio era determinar si el pexelizumab permitía reducir la mortalidad a los 30 días del evento, mientras que los secundarios incluían la incidencia compuesta de muerte, shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca congestiva a los 30 y a los 90 días.

Para este subestudio en particular, los pacientes fueron estratificados en 2 grupos de acuerdo con la presencia de TV/FV sostenida en cualquier momento de la evolución clínica, o su ausencia. Se definió a la TV/FV sostenida por una duración > 30 segundos o por requerir cardioversión eléctrica. El grupo que presentó TV/FV se subdividió según el momento de aparición de la arritmia, como TV/FV temprana (antes de finalizar el cateterismo cardíaco) o TV/FV tardía (luego del procedimiento). Un pequeño número de pacientes (n = 25) presentaron TV/FV antes del cateterismo y fueron incluidos dentro del grupo TV/FV temprana.

Los datos obtenidos se expresaron como frecuencias y porcentajes, o como medianas, entre los percentilos 25 y 75. Las variables continuas fueron comparadas por medio de la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y las categóricas con la prueba de chi cuadrado o con la prueba exacta de Fisher. Para identificar factores clínicos predictores de TV/FV sostenida se construyó un modelo de riesgo proporcional de Cox. Se consideraron significativos los valores de p de 2 colas < 0.05.

Resultados

Del total de 5 745 pacientes que participaron en el estudio APEX AMI, 329 (5.7%) tuvieron TV/FV. En 7 casos no había registro del momento en que este evento ocurrió, en 25 pacientes se presentó antes del cateterismo cardíaco, 180 sujetos tuvieron la arritmia durante el procedimiento y 117 luego de éste. En la mayoría de los casos la TV/FV se presentó dentro de las 48 h del IAM (90%, n = 282). La mediana de tiempo para la aparición de TV/FV tardía desde el comienzo de los síntomas fue de 28 h, y desde el fin de la angioplastia, de 26 h. Un 70% de las TV/FV tardías ocurrió dentro de las 48 h del evento.

Al comparar las características de los enfermos que presentaron TV/FV respecto de los que no la tuvieron se constató mayor edad; mayores valores de frecuencia cardíaca, clase Killip y desviación del segmento ST, y menores niveles de presión arterial y depuración de creatinina. En los pacientes con TV/FV hubo mayor proporción de puntajes TIMI 0 antes del procedimiento y menor porcentaje de puntajes TIMI 3 luego de éste. Los individuos con TV/FV tardía tuvieron menos probabilidad de tener puntajes TIMI 3 luego de la angioplastia y recuperación del segmento ST > 70% que los que presentaron TV/FV temprana. También se consideró la medicación empleada y su asociación con la presencia de TV/FV: los pacientes que tuvieron arritmia fueron medicados con menor frecuencia con beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de los receptores de angiotensina y estatinas, mientras que requirieron con mayor frecuencia agentes antiarrítmicos, balón de contrapulsación intraaórtico, cateterismo cardíaco reiterado, diálisis y transfusiones. La única de estas variables que distinguió al grupo con TV/FV tardía fue la necesidad de cateterismo cardíaco repetido, que fue 3 veces mayor en estos pacientes que en los que tuvieron TV/FV temprana.

El porcentaje de mortalidad a los 90 días en el grupo que presentó TV/FV fue significativamente mayor que en los que no presentaron arritmia (23.2% contra 3.6%), si bien la mayoría de las muertes se presentaron en los primeros 30 días (mortalidad 7 veces mayor en pacientes con TV/FV frente a pacientes sin TV/FV); entre los 30 y los 90 días la mortalidad fue del 0.7% en todos los grupos de enfermos. Otros eventos clínicos asociados con la TV/FV fueron shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva e IAM recurrente, que se presentaron con mayor gravedad en pacientes con TV/FV tardía. La mortalidad a los 90 días en los sujetos con TV/FV temprana fue del 17.2% y en la TV/FV tardía del 33.3%; la mayoría de las muertes en el grupo con TV/FV temprana ocurrieron luego del cateterismo cardíaco. La mayoría de las muertes en pacientes con TV/FV fueron por causa cardiovascular (90.9%; n = 70).

Entre los factores de riesgo para presentar cualquier tipo de arritmia, se determinaron la frecuencia cardíaca basal alta, tensión arterial sistólica baja, gran desviación del segmento ST al ingreso y puntaje TIMI 0 antes del procedimiento invasivo. Hubo algunos factores de riesgo que se asociaron principalmente con la TV/FV temprana, como una mayor clase Killip, la presencia de un IAM inferior, una depuración de creatinina baja, un período corto desde el comienzo de los síntomas hasta la aleatorización para el estudio y un peso elevado. Por otra parte, se encontró asociación entre un puntaje TIMI < 3 luego del cateterismo, la falta de administración de beta bloqueantes al ingreso y la resolución del segmento ST < 70% con la presencia de TV/FV tardía. Los individuos con 2 factores de riesgo o menos (dos tercios de la población) tuvieron una incidencia de TV/FV del 1.2%, mientras que la incidencia en los que presentaban menos de 3 factores de riesgo (> 90%) fue del 1.6%.

Discusión y conclusiones

Los pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria tuvieron una incidencia de TV/FV del 6%, la mayoría de las veces de presentación temprana (90% de los casos dentro de las 48 h). Estas arritmias no fueron benignas, ya que se asociaron con una alta morbimortalidad. Si bien algunos factores que contribuyeron al aumento de la morbimortalidad fueron independientes de la arritmia, como la edad avanzada y una mayor prevalencia de enfermedades comórbidas y características adversas de presentación o de evolución posprocedimiento endovascular (resolución del ST y puntuación TIMI), la presencia de TV/FV se vinculó con un aumento del riesgo de mortalidad a los 90 días tres veces mayor en los sujetos que se sometieron a angioplastia primaria. La presencia de TV/FV es responsable de un quinto del riesgo de mortalidad de los pacientes que se someten a cateterismo primario; la TV/FV tardía representa un riesgo mayor que la TV/FV temprana, ya que implican, respectivamente, un aumento de 5 veces y de 2 veces el riesgo de mortalidad a los 90 días. Los autores destacan la importancia de la presencia de TV/FV como factor pronóstico independiente, relacionada con aumento del riesgo de mortalidad.

Debe tenerse en cuenta que, si bien en la mayoría de los pacientes que presentó TV/FV y falleció luego la causa de muerte fue cardiovascular, menos del 50% de los casos se debieron a muerte súbita. Por otra parte, se determinó que los individuos que tenían un cateterismo exitoso, con resolución del segmento ST y puntuación TIMI 3 posprocedimiento, tenían una incidencia muy baja de TV/FV, mientras que el fracaso de la angioplastia se asociaba con aumento del riesgo de TV/FV. Por último, se observó que entre los pacientes sometidos a angioplastia primaria, los factores relacionados con un riesgo aumentado de tener TV/FV coincidían con los de sufrir muerte súbita.

En estudios anteriores se detectó una incidencia de TV/FV luego de la angioplastia primaria del 4.3%, con una mortalidad al año del 4.5%, sin diferencias entre los pacientes que tuvieron arritmia y los que no la tuvieron. Esta cifra de mortalidad es muy inferior a la observada en este estudio a los 90 días (23.2%), lo que sugiere que los pacientes incluidos en el ensayo anterior pertenecían a una población de muy bajo riesgo. En otra investigación con gran cantidad de enfermos incluidos, se describió una incidencia de TV/FV temprana del 5.2%; la mortalidad de la población con arritmia fue 4 veces mayor que la que no tuvo TV/FV (16.3% contra 3.7%). Aunque se comprobó descenso del riesgo de muerte en los pacientes con TV/FV con angioplastia exitosa comparados con los que tuvieron TV/FV y un procedimiento frustro, la mortalidad en los sujetos con TV/FV se mantuvo elevada comparada con la de los pacientes que no tuvieron arritmia.

En un estudio se efectuó Holter a los pacientes con IAM anterior luego de una angioplastia primaria exitosa y se detectaron arritmias ventriculares en el 90% de los casos, principalmente dentro de los 20 minutos de realizado el procedimiento. En la mayoría de los casos las arritmias correspondían a latidos ectópicos prematuros aislados, aunque también se observaron salvas, definidas por la presencia de más de 3 latidos ectópicos ventriculares, que se asociaron con niveles del segmento ST más altos, mayor frecuencia de deterioro del ST luego del procedimiento, infartos de mayor tamaño y menor fracción de eyección ventricular.

En estudios de pacientes con IAM tratados con agentes fibrinolíticos, la incidencia de TV/FV fue del 10.2% y se asoció con un mal pronóstico, de manera similar a lo observado en el ensayo actual, junto con aumento de la mortalidad durante la internación y también al año. Sin embargo, aún no se ha determinado si el empleo de angioplastia primaria en reemplazo de la fibrinólisis permite reducir la incidencia de TV/FV.

Entre las limitaciones de este estudio se debe destacar que fue realizado en forma retrospectiva, que sólo se documentó el primer episodio de TV/FV, y que no hay datos acerca de la recurrencia de la arritmia, ni se pudo evaluar el efecto de la medicación antiarrítmica sobre la morbimortalidad de esta población. Por estos motivos, las conclusiones deben interpretarse con precaución.

Los autores concluyen que la presencia de TV/FV antes del cateterismo cardíaco o después de éste en pacientes con IAM se vincula con aumento de la mortalidad a los 90 días, y que el estudio de los factores de riesgo asociados permite identificar a los individuos de alto riesgo de presentar TV/FV tardías (aquellos con falta de recuperación del ST > 70% o puntaje TIMI < 3 luego del cateterismo, o los que tienen 3 o más factores de riesgo) que requerirían un monitoreo más minucioso para la pesquisa de TV/FV posterior al procedimiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología