La Tasa de Cirugías de Revascularización Descendió en EE.UU. durante 2001 y 2008

• AUTOR : Epstein AJ, Polsky D, Groeneveld PW y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Coronary Revascularization Trends in the United States, 2001-2008
• CITA : JAMA 305(17):1769-1776, May 2011v
• MICRO : En la última década se han registrado cambios en el número de procedimientos de revascularización llevados a cabo en EE.UU. El número de cirugías de revascularización descendió considerablemente, mientras que el porcentaje de intervenciones coronarias percutáneas se mantuvo estable. 

Introducción

Las técnicas de revascularización coronaria comprenden la cirugía de revascularización coronaria (CRVC) o bypass y la intervención coronaria percutánea (ICP). Este tipo de procedimientos se encuentran dentro de los más frecuentemente realizados por el sistema de salud de los EE.UU., con más de un millón por año. Además, se trata de técnicas muy costosas.

En la última década han surgido innovaciones en las técnicas de revascularización coronaria, tales como las endoprótesis vasculares liberadoras de fármacos (EVLF), la cirugía mínimamente invasiva y la cirugía «sin bomba», que prometen tener mejores resultados clínicos en comparación con las técnicas y tecnologías antiguas. La publicación de ensayos controlados y aleatorizados ha brindado nueva información acerca de la importancia clínica de la revascularización comparada con la farmacoterapia, así como de los resultados de la CRVC en comparación con la ICP. También, se han llevado a cabo revisiones y actualizaciones sobre los criterios principales que competen a este tema.

Se desconoce cómo estas nuevas tecnologías y la nueva información disponible ha influido sobre el volumen y la distribución de los procedimientos de revascularización coronaria en los EE.UU. Los cambios en el uso relativo de la CRVC y de la ICP podrían tener una repercusión importante sobre los resultados clínicos, los costos en salud y la organización futura de los sistemas de atención.

Por lo tanto, se realizó un estudio con el fin de investigar las distintas tendencias en los procedimientos de revascularización coronaria que se han realizado en los EE.UU. durante el período de 2001 a 2008.

Métodos

La información empleada en el estudio fue extraída de una base nacional de datos que contiene un registro de los pacientes internados en alrededor de 1 000 hospitales, por lo que se estima que la muestra utilizada es representativa de la población de pacientes hospitalizados de los EE.UU. En esta muestra se identificaron todos los pacientes sometidos a un procedimiento de revascularización coronaria; luego, se los dividió entre aquellos en los que se llevó a cabo una CRVC o una ICP, así como aquellos en los que se utilizó una EVLF, una endoprótesis vascular metálica o una angioplastia coronaria sin colocación de endoprótesis vascular.

Como criterios principales de valoración se calcularon las tasas anuales de CRVC y de ICP en la muestra analizada. Para evaluar las diferencias entre los pacientes sometidos a revascularización en 2001, en comparación con 2008, se efectuó una comparación de la edad, el sexo y la distribución geográfica entre los pacientes sometidos a CRVC y a ICP en esos años. Asimismo, luego de excluir los hospitales que informaron menos de 5 procedimientos de revascularización por año, se examinaron los cambios a lo largo del tiempo en el número y el volumen de casos de CVRC y de ICP realizados en cada hospital entre 2001 y 2008.

Resultados

La tasa anual de procedimientos de revascularización coronaria disminuyó en un 15% entre 2001 y 2008 (de 5 569 procedimientos por millón de adultos por año en 2001-2002 a 4 748 procedimientos por millón de adultos por año en 2007-2008). Se registró una disminución del 38% en la tasa anual de CRVC entre 2001 y 2008; esta disminución fue constante a lo largo del período considerado (de 1 742 por millón de adultos por año en 2001-2002 a 1 081 por millón de adultos por año en 2007-2008). Igualmente, se observó un cambio mínimo en la tasa anual de ICP, con un descenso de sólo un 4% (de 3 827 por millón de adultos por año en 2001-2002 a 3 667 por millón de adultos por año en 2007-2008).

Si los cambios en las tasas mencionadas se proyectan sobre la población total de los EE.UU., se estima que, en 2008, se realizaron 130 000 CRVC menos que en 2001, y que en el período 2001-2008 el número total de procedimientos de revascularización coronaria disminuyó un 7% (80 000 procedimientos menos).

También, la disminución en la tasa de CRVC entre 2001 y 2008 continuó siendo significativa luego de considerar distintas variables como la edad, el sexo, la raza y el subgrupo regional. La comparación de factores demográficos entre los pacientes sometidos a CRVC y a los que se indicó una ICP sólo reveló diferencias pequeñas en relación con la edad, el sexo, la raza y la distribución geográfica.

El porcentaje de hospitales que realizó CRVC ascendió un 12% entre 2001 y 2008. Asimismo, se produjo un 26% de aumento en el número de hospitales que efectuaba ICP en 2008 en comparación con 2001. El incremento en el número de hospitales que hacen cirugías, combinado con la disminución en las tasas de CRVC, da como resultado un 28% de reducción en la mediana del número de casos intervenidos por hospital en 2008, además de un incremento considerable en el número de hospitales que proveen menos de 100 cirugías para ese mismo año.

Las EVLD fueron aprobadas por la Food and Drug Administration de los EE.UU. en 2003. Para 2005, aproximadamente el 90% de las ICP utilizaba este tipo de endoprótesis. Sin embargo, su porcentaje de uso disminuyó durante 2006 y 2007 y alcanzó un 61% al comienzo de 2008, para luego presentar un ascenso sostenido hacia el final de ese año (68%).

Discusión

Aunque se observó una disminución leve en la tasa anual de procedimientos de revascularización coronaria en los EE.UU. entre 2001 y 2008, el descenso en la tasa de CRVC fue considerable: en 2008 se realizó un tercio menos de cirugías que en 2001. Esta disminución en la tasa de CRVC presentó una tendencia lineal a lo largo del período considerado, lo que sugiere que el descenso no fue desencadenado por ningún evento en particular (por ejemplo, introducción de nuevas tecnologías, publicación de nuevos ensayos clínicos o cambios en las normativas vigentes). Asimismo, durante los 8 años analizados se registró un incremento en el número de hospitales que realizan CRVC, lo cual generó una disminución importante en la mediana del número de casos de cirugías por hospital y un incremento notable en el número de hospitales con un número relativamente bajo de cirugías por año (menos de 100).

Según los autores del presente estudio, estos hallazgos sugieren que, en la última década, se ha producido un cambio en los patrones de conducta de la práctica clínica a favor de los procedimientos percutáneos por sobre los quirúrgicos. Sin embargo, los últimos ensayos han señalado que la cirugía sigue siendo la mejor elección para la revascularización coronaria en pacientes con afectación de 3 vasos o con compromiso de la arteria coronaria izquierda, y las normativas vigentes no han modificado esta recomendación. Por lo tanto, el descenso en la tasa de CRVC durante el período considerado puede indicar un uso excesivo de esta técnica en 2001, que se ha ido corrigiendo progresivamente mediante una mejor selección de los pacientes, o una disminución en su uso debido a que algunos pacientes que tendrían indicación de cirugía han sido tratados con intervenciones percutáneas.

Dos estudios previos han sugerido un menor uso de la CRVC para el tratamiento de las coronariopatías en los últimos años. Uno de ellos indicó que, luego de la introducción de la EVLD en 2003, se produjo un incremento claro en el número de pacientes con indicación clínica para CRVC que fueron sometidos a una ICP. Los resultados del presente estudio permiten extender estos hallazgos a una muestra representativa de la población estadounidense.

De todos modos, dado que la información del presente trabajo no permite distinguir qué pacientes en los que se realizó ICP eran candidatos para CRVC, y dado que no se puede identificar a aquellos pacientes evaluados en los últimos años y que debían haber sido sometidos a cirugía en años anteriores, no es posible determinar cuáles son las características de aquellos pacientes cuyo procedimiento «sufrió un cambio» a ICP entre 2001 y 2008. Probablemente, muchos de estos pacientes no tenían una indicación tan clara para CRVC o tal vez se trató de personas con muy alto riesgo quirúrgico. También, es posible que el mayor uso de ICP primaria en el tratamiento del infarto agudo de miocardio pueda haber disminuido la necesidad de un procedimiento de revascularización adicional, lo cual pudo contribuir al descenso de la tasa de CRVC. De todos modos, los hallazgos del presente estudio y la información disponible sugieren que una proporción considerable de pacientes no sometida a CRVC en 2007-2008 claramente era candidata para este procedimiento.

Asimismo, el descenso en el volumen de casos de cirugía se acompañó de un incremento en el número de hospitales que realizan este procedimiento. Esto hace que, con el tiempo, un mayor número de pacientes sea operado en hospitales con bajo volumen de cirugías. Aunque se desconoce si las instituciones en las que se realiza un menor número de CRVC están asociadas con resultados quirúrgicos desfavorables, los autores destacan el papel preponderante que están adquiriendo este tipo de hospitales en la provisión de la CRVC.

Luego de la aprobación de la EVLF, el número de procedimientos de ICP en los que se empleó este tipo de endoprótesis aumentó considerablemente, para luego descender, debido a cuestionamientos sobre su seguridad y sobre el cumplimiento de la terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo por parte de los pacientes. Los resultados del presente estudio coinciden con estos hallazgos y los reflejan en una muestra poblacional a nivel nacional.

Por último, los autores señalan que no se esperaba que las tasas de ICP se mantuvieran estables. Dado que las EVLF reducen la tasa de restenosis, lo cual disminuye la necesidad de procedimientos de revascularización, era de esperar un descenso en la tasa de ICP luego de la introducción de este tipo de endoprótesis. En consecuencia, la estabilidad en la tasa de ICP podría tener relación con el aumento en la proporción de pacientes sometidos a este procedimiento a lo largo del tiempo, ya que es posible que muchos de los sujetos en los que se realizó una ICP en 2008 debían haber sido tratados con CRVC según las normativas vigentes.

Conclusión

Los autores concluyen que, si bien la tasa total de procedimientos de revascularización coronaria en los EE.UU. disminuyó levemente entre 2001 y 2008, se observó una reducción considerable en la tasa de CRVC; por su parte, no se registraron cambios significativos en la tasa de ICP durante el período considerado.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología