La Tasa de Mortalidad es Menor en los Pacientes Diabéticos en Tratamiento con Diálisis Previa al Trasplante Renal

• AUTOR : Pavlakis M
• TITULO ORIGINAL : The Timing of Dialysis and Kidney Transplantation in Type 1 Diabetes
• CITA : Diabetes, Obesity and Metabolism 14(8):689-693, Ago 2012
• MICRO : A pesar de que el tratamiento de la nefropatía diabética durante los últimos 20 años ha mejorado, los pacientes con diabetes tipo 1 tienen riesgo elevado de evolucionar a enfermedad renal terminal y, consecuentemente, elevada mortalidad.

Introducción

A pesar de que el tratamiento de la hiperglucemia y el desarrollo de nuevos protocolos de protección renal han mejorado, los pacientes con diabetes tipo 1 todavía presentan riesgo elevado de presentar nefropatía diabética y mortalidad prematura. Sin embargo, la mortalidad prematura se produce principalmente luego de que los pacientes con nefropatía diabética evolucionan a enfermedad renal en estadio terminal (ERET).

Se realizaron 2 estudios de cohorte que evaluaron la historia natural de la proteinuria en personas con diabetes tipo 1 y el impacto en la progresión a la ERET; en ambos casos, la mortalidad previa a la ERET fue baja.

Los objetivos de la terapia en pacientes con diabetes tipo 1, en la etapa final de la función renal, incluyen estrategias para evitar la muerte y las complicaciones asociadas con el inicio de diálisis de emergencia. El objetivo final consiste en que los pacientes puedan recibir un trasplante antes de requerir terapia dialítica. La hemodiálisis realizada mediante un catéter aumenta la mortalidad en comparación con la fístula arteriovenosa, la prótesis o la diálisis peritoneal.

La enfermedad renal crónica se define por una tasa de filtrado glomerular (TFG) normal o disminuida asociada con daño renal. El estadio 2 se establece cuando la TFG se encuentra entre 60 a 89 ml/minuto y el estadio 3, con una TFG de 30 a 59 ml/minuto. Los dos últimos estadios de la enfermedad renal crónica son el 4, con una TFG de 15 a 29 ml/minuto, y el estadio de insuficiencia renal, que se define por una TFG menor de 15 ml/minuto.

En este artículo se realizó una revisión de pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5, con riesgo inminente de ERET y aquellos que ya la presentan.

Opciones de tratamiento

Dentro de las opciones terapéuticas se encuentra el cuidado paliativo, que permite que el paciente reciba una serie de intervenciones y fármacos para promover una buena calidad de vida, pero no prolongada. Es probable que ésta no sea la primera opción para la mayoría de las personas con diabetes tipo 1.

La diálisis es la intervención más comúnmente utilizada para los pacientes con diabetes tipo 1 y ERET. Puede ser realizada por diálisis peritoneal o hemodiálisis; el uso de ambas modalidades en pacientes con diabetes ha sido extensamente revisado. En relación con el momento del inicio de la diálisis, los pacientes que comienzan con el tratamiento más temprano por lo general tienen mejor evolución que aquellos que empiezan más tarde, pero la supervivencia y la mortalidad se confunden por las condiciones asociadas con el comienzo tardío.

En un estudio de 2012 se comparó la mortalidad por todas las causas en dos grupos, con inicio temprano (TFG entre 10 y 15 ml/minuto) y tardío (TFG entre 5 y 7 ml/minuto) de diálisis. Se concluyó que, en algunos pacientes, la diálisis puede comenzarse tardíamente cuando la TFG es menor de 7 ml/minuto o aparecen indicadores clínicos estandarizados, en tanto que se señala que no hay justificación para iniciar la diálisis con TFG superiores si no hay manifestaciones o indicadores clínicos de riesgo.

Otra forma de tratamiento consiste en el trasplante renal. Si bien el número de trasplantes renales de donantes vivos, como de donantes cadavéricos, se ha incrementado en los 10 años previos, la lista de espera también ha aumentado en forma sostenida. La donación en vida ya no se limita solamente a los parientes de sangre o a donantes con compatibilidad por antígeno leucocitario humano. La categoría de donantes no relacionados se ha incrementado en los últimos años y está constituida por un número de individuos que no reconoce el receptor de su órgano. En los programas de trasplante también se están evaluando donantes de edad avanzada. Por último, otra opción es la donación entre personas incompatibles utilizando la desensibilización.

 

En el United States Renal Data System se comparó la diálisis y el trasplante renal y se demostró que la recepción de un trasplante proveyó mayor supervivencia. Las personas con diabetes tipo 1 en lista de espera tienen una tasa de mortalidad por año del 11% y ésta se reduce en un 73% con el trasplante renal. La expectativa de vida ganada en los pacientes sometidos a trasplante, en comparación con los que reciben diálisis, en aquellos que tienen diabetes tipo 1 y menos de 40 años, se proyecta a 17 años. Para los pacientes que tienen entre 40 y 59 años, la expectativa es de 14 años y para aquellos mayores de 60 años, es de 3 años.

En relación con la sincronización del trasplante renal, se publicó un trabajo que comparó pacientes que recibieron trasplante preferentemente en comparación con los que permanecieron en lista de espera en diálisis. Se informó que estos últimos tuvieron mayor mortalidad y pérdida del órgano trasplantado. El riesgo de mortalidad se incrementa con el tiempo de espera en lista de espera y fue 4 veces superior en los pacientes con diabetes que tenían más de 24 meses en lista de espera. Estos estudios no son ensayos clínicos aleatorizados y, por ello, tienen las limitaciones de los trabajos retrospectivos.

A pesar de la evidencia de los beneficios de los trasplantes preferenciales, no son frecuentes en pacientes con diabetes tipo 1. En 2009, solamente un 38% (22 046 de 58 617 pacientes) de los pacientes diabéticos estaban incluidos en listas de espera de trasplante renal y, de ellos, solamente un 16% tenía indicación preferente de trasplante renal sin haber recibido diálisis.

Trasplante de páncreas

El trasplante de páncreas continúa siendo ampliamente aceptado para personas con uremia que tienen diabetes tipo 1, y se puede realizar juntamente con el trasplante renal (trasplante de riñón y páncreas simultáneo, SPK [simultaneous pancreas-kidney transplantation]) o posteriormente a éste (trasplante pancreático posterior a trasplante renal, PAK [pancreas after kidney transplantation]). El SPK es el tipo de trasplante más frecuente, con 836 intervenciones de este tipo realizadas en los EE.UU. durante 2008. La supervivencia del injerto pancreático es del 86% al año y 71% a los 5 años. La decisión de realizar un trasplante pancreático solo, un SPK o un PAK dependerá de factores del receptor y de la disponibilidad de un donante vivo.

Resumen y conclusión

Los autores concluyen señalando que los pacientes que califican para la recepción de un trasplante renal preferencial de donante vivo tienen mejor pronóstico que los sujetos con diabetes tipo 1 que comienzan primero con diálisis. Es necesario ayudar a los pacientes a superar las barreras del trasplante preferencial, entendiendo que, primero, hay una ventaja sustancial en relación con la mortalidad si son sometidos a esta intervención; segundo, los donantes potenciales no se limitan a los familiares compatibles; tercero, el tiempo es suficiente para realizar la evaluación médica y psicológica de los receptores y de los donantes vivos potenciales, porque la referencia al centro de trasplante debe hacerse antes de que presenten signos de aumento de los niveles de urea en sangre y, cuarto, si el donante vivo no es compatible, hay otros programas de donación. Aunque un paciente tenga o no un donante vivo potencial debe ingresar en el programa de trasplante preferentemente antes de que su TFG descienda por debajo de 20 ml/minuto. Por último, los autores de la presente revisión proponen que los pacientes con diabetes tipo 1 sean referidos para trasplante renal rápidamente, antes de que la función renal decline.

Ref : ENDO, CLMED, NEFRO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Nefrología