La Teoría de la Mente es Importante para el Funcionamiento Social Adecuado

• TITULO : La Teoría de la Mente es Importante para el Funcionamiento Social Adecuado
• AUTOR : Shamay-Tsoory S, Shur S, Levkovitz Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Dissociation of Cognitive from Affective Components of Theory of Mind in Schizophrenia
• CITA : Psychiatry Research 149(1-3):11-23, Ene 2007
• MICRO : Los pacientes esquizofrénicos presentan trastornos del desempeño social y de la percepción de las emociones. La teoría de la mente es importante para el funcionamiento social adecuado. Su desarrollo se relaciona con las regiones prefrontal medial y orbitofrontal y, en consecuencia, se encuentra afectado en los pacientes esquizofrénicos.

Introducción y objetivos

Correlatos neurológicos de la cognición social en la esquizofrenia

Los pacientes esquizofrénicos presentan trastornos de la cognición que se asocian con su funcionamiento y comportamiento social. Se sugirió que el empleo de parámetros específicos de evaluación de la cognición social puede explicar mejor la incompetencia social en comparación con la evaluación cognitiva más general. Recientemente se demostró que cerca de un tercio de la varianza de las anormalidades conductuales sociales de los pacientes esquizofrénicos pueden explicarse mediante la teoría de la mente y no por los trastornos de la capacidad de reconocimiento de las emociones. En coincidencia, los pacientes esquizofrénicos presentan trastornos del desempeño social y de la percepción de las emociones. A pesar de la descripción frecuente de trastornos del desempeño social en los pacientes esquizofrénicos, los datos acerca de los correlatos neurocognitivos y emocionales de dichos déficit son heterogéneos.

Existen bases neuroanatómicas comparables entre las disfunciones cognitivas sociales y los síntomas de los pacientes esquizofrénicos. La disfunción social se relaciona con el daño prefrontal. Asimismo, el daño de la corteza orbitofrontal/ventromedial se relaciona con desinhibición e interpretación errónea de las situaciones sociales. Es decir, existiría un circuito neural único del cual participa el área prefrontal que subyacería a la cognición social. Las disfunciones prefrontales que presentan los pacientes esquizofrénicos fueron informadas ampliamente y la hipofrontalidad, principalmente dorsolateral, es una de las principales características de la enfermedad. Dicha hipofrontalidad se relacionaría con una disminución de la actividad dopaminérgica y con la aparición de síntomas negativos y sería el correlato neural de los diferentes subsíndromes esquizofrénicos.

Los pacientes esquizofrénicos también presentan déficit en la región prefrontal ventral y orbitaria. En estudios de neuroimágenes efectuados en sujetos con esquizofrenia se hallaron sistemáticamente alteraciones anatómicas prefrontales que incluyen la corteza medial y orbitofrontal. También se observó hipoactividad de la corteza prefrontal derecha medial durante la realización de tareas cognitivas.

Teoría de la mente y esquizofrenia

La teoría de la mente se define como la capacidad de deducir el estado mental de otro sujeto respecto de sus conocimientos, necesidades e intenciones. La teoría de la mente es importante para el funcionamiento social adecuado. Su desarrollo se relaciona con las regiones prefrontal medial y orbitofrontal y, en consecuencia, se encuentra afectado en los pacientes esquizofrénicos. Se informó que el desempeño de los individuos esquizofrénicos respecto de la teoría de la mente es comparable al observado en los pacientes con síndrome de Asperger y autismo. El déficit de la teoría de la mente en la esquizofrenia sería una característica específica más que un indicador de deterioro cognitivo general. A pesar de que hay coincidencia en cuanto a que existe dicho déficit, su naturaleza aún no es clara. En los estudios al respecto se emplearon diversas técnicas de evaluación y los resultados fueron heterogéneos.

Teoría de la mente afectiva y cognitiva

Las diferencias entre los métodos de evaluación de la teoría de la mente sugieren que involucran la participación de procesos distintos. Por ejemplo, la prueba de la falsa creencia requiere la comprensión cognitiva de la diferencia entre el conocimiento del orador y del oyente (conocimiento sobre las creencias). En cambio, la prueba del lapsus y la ironía requiere la apreciación empática del estado emocional del oyente (conocimiento sobre las emociones). Es decir, existiría una diferencia entre la teoría de la mente cognitiva y afectiva.

De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, la corteza prefrontal es un mediador principal de la teoría de la mente. No obstante, recientemente se sugirió que las tareas que implican inferencias respecto del estado mental cognitivo o afectivo presentan trastornos diferentes en pacientes con daño prefrontal o con síndrome de Asperger. Los individuos con lesiones ventromediales derechas presentan dificultades relacionadas con la teoría de la mente afectiva y no cognitiva.

El desempeño en la teoría de la mente afectiva se relaciona positivamente con la capacidad empática; es decir, la capacidad de realizar representaciones afectivas del estado mental de otros se asocia con la capacidad empática. Se propuso que el déficit conductual de los pacientes con daño ventromedial localizado se debería a los trastornos de la teoría de la mente afectiva más que a la afección de la teoría en general. En consecuencia, la teoría de la mente afectiva involucra las capacidades empáticas emocionales en lugar de las habilidades neutras no emocionales.

Si se considera el papel que desempeñan las emociones en el proceso de representación del otro, es posible que el déficit conductual de los sujetos esquizofrénicos se relacione específicamente con trastornos de la faceta afectiva de la teoría de la mente y con la falta de empatía más que con un deterioro general. En coincidencia, se informó que los individuos que padecen esquizofrenia presentan dificultades para el procesamiento de la información emocional y distorsiones de la experiencia emocional. Recientemente se describió una asociación entre las variables emocionales y conductuales y los trastornos estructurales de la amígdala en sujetos esquizofrénicos.

La sintomatología de los pacientes esquizofrénicos puede influir sobre la teoría de la mente. En ciertos estudios se informó que los síntomas positivos eran los responsables de los trastornos de la teoría de la mente. No obstante, en otros estudios se señaló que los síntomas negativos eran los más relacionados con dichos trastornos o que ambos tipos de síntomas se asociaban por igual. Esto sugiere que existe una variación de las capacidades de la teoría de la mente en la población esquizofrénica. Dicha teoría se relacionaría fuertemente con los trastornos del pensamiento, de la memoria verbal y con la desorganización cognitiva pero no con la paranoia.

El objetivo principal del estudio fue evaluar el desempeño de los pacientes esquizofrénicos mediante la comparación de la capacidad cognitiva y afectiva de la teoría de la mente. Se empleó una prueba característica para determinar la existencia de un trastorno específico de la teoría de la mente afectiva. Al tener en cuenta la correlación entre los síntomas negativos y el daño prefrontal, los autores propusieron que los síntomas negativos se asocian con un deterioro de la teoría de la mente afectiva. En consecuencia, el segundo objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre la sintomatología, la gravedad de la enfermedad y los trastornos de diferentes aspectos de la teoría de la mente.

Pacientes y métodos

Se evaluaron 22 pacientes adultos de 18 a 60 años, ambulatorios u hospitalizados, que reunían los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). El diagnóstico se confirmó mediante la Structured Clinical Interview (SCID). Todos recibían dosis fijas de trihexifenidilo o biperideno. El grupo de referencia estuvo integrado por 55 individuos. No se observaron diferencias significativas de edad, sexo y capacidad intelectual entre ambos grupos. La evaluación se llevó a cabo en 2 sesiones. Durante la primera se efectuaron estudios clínicos y durante la segunda se evaluó la teoría de la mente.

Evaluación de la teoría de la mente afectiva y cognitiva

Inferencia mental cognitiva y afectiva y relevancia de la dirección ocular: la prueba computarizada implicó la capacidad de juzgar el estado mental según indicios verbales y de la mirada. Cada prueba de primer orden consistió en la presentación de la caricatura de un rostro en el centro de la pantalla y de 4 objetos que pertenecían a diferentes categorías ubicados en cada ángulo. El sujeto debía señalar la respuesta correcta según los indicios presentados, que podían ser sólo verbales o verbales y relacionados con la mirada. En el 50% de las pruebas efectuadas a cada individuo, la mirada de la caricatura se dirigía al frente, en tanto que en el otro 50% se dirigía a uno de los objetos. En el primer caso, la decisión debía tomarse según la pista verbal.

Las condiciones principales evaluadas fueron: cognitiva, afectiva y física. Las dos primeras involucraban inferencias mentales, en tanto que para la evaluación de la condición física la elección debía basarse en un atributo físico de la caricatura. Cada condición de la teoría de la mente tenía una condición física de referencia para controlar los errores relacionados con la atención y la memoria de trabajo. En la prueba de segundo orden, los cuatro objetos fueron reemplazados por rostros caricaturizados. La elección de la respuesta correcta requería el entendimiento de la interacción entre cada uno de esos rostros y el estado mental del personaje central. Para las condiciones cognitivas, la expresión facial y los indicios verbales fueron neutros. En cambio, en las condiciones afectivas, ambas pistas fueron afectivas. Se evaluó la velocidad y precisión de la respuesta.

Evaluación de las habilidades empáticas: se empleó el Interpersonal Reactive Index para estudiar cuatro aspectos de las capacidades empáticas. El aspecto cognitivo de la empatía se evaluó mediante dos escalas. La primera atañó a la toma de perspectiva y se correspondió con la tendencia a adoptar espontáneamente el punto de vista psicológico de otros en la vida cotidiana. La escala de fantasía se empleó para medir la tendencia de los pacientes a transportarse a situaciones ficticias. Las otras dos escalas se emplearon para medir la faceta afectiva de la empatía. La escala de preocupación empática permitió estimar la tendencia a experimentar simpatía y compasión por otros. Por último, la escala de angustia personal se empleó para evaluar la tendencia a experimentar angustia e incomodidad en respuesta a la angustia ajena.

Evaluación clínica

Se evaluó la condición del paciente y la gravedad sintomática mediante las siguientes escalas: Positive and Negative Symptoms of Schizophrenia (PANSS), Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS), Clinical Global Impression (CGI), Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDS), Multinomah Community Ability Scale (MCAS) y Verbal Ability.

Resultados

La condición física fue utilizada como covariable debido a que fue la condición de referencia tanto en la prueba de primer orden como de segundo orden. En cuanto a la prueba de primer orden, la precisión de la evaluación de la condición física tuvo un efecto significativo sobre la teoría de la mente afectiva y cognitiva. La diferencia entre ambos grupos no fue significativa.

Respecto de la prueba de segundo orden, si bien la precisión de la respuesta en la condición física tuvo un efecto significativo sobre la precisión de las condiciones cognitiva y afectiva, la diferencia entre ambos grupos fue significativa al incluir la condición física como covariable. Es más, ambos grupos difirieron significativamente entre sí respecto de la condición afectiva pero no cognitiva. Es decir, los pacientes esquizofrénicos presentaron un déficit superior únicamente relacionado con la condición afectiva en comparación con el grupo de referencia. Se halló una correlación significativa entre los resultados de la evaluación efectuada y las variables demográficas. No obstante, los trastornos de la teoría de la mente afectiva resultaron ser independientes de la edad.

No se observaron diferencias significativas en el tiempo de reacción entre ambos grupos. Los pacientes esquizofrénicos presentaron puntajes de empatía significativamente inferiores en comparación con el grupo de referencia. No se halló relación alguna entre el déficit de empatía y las variables demográficas. Se observó una correlación significativa entre la escala de fantasía y la prueba de afectividad de segundo orden en el grupo de referencia. El resto de las subescalas no se correlacionaron significativamente con las subescalas de empatía.

El resultado de la escala CGI se correlacionó con los parámetros efectivo y cognitivo de la teoría de la mente. No obstante, existiría una disociación entre ambos correlatos. La teoría de la mente afectiva se correlacionó significativamente con los resultados de la SANS. En cambio, la teoría de la mente cognitiva no se correlacionó con dichos resultados pero sí con los de la PANSS. Ninguna de las dos teorías se correlacionó en forma significativa con el nivel de depresión. Al igual que la teoría de la mente afectiva, la empatía se correlacionó significativamente con los resultados de la SANS y de la PANS. No se observaron correlaciones de importancia con las escalas CDSS y MCAS.

Discusión

De acuerdo con los resultados de este estudio, los pacientes esquizofrénicos presentan un trastorno de la teoría de la mente afectiva más que uno generalizado de dicha teoría. La teoría de la mente afectiva no sólo se relaciona con los síntomas negativos sino con el estado global del paciente. Es decir, el déficit sería de importancia clínica en términos de conducta social y elección del tratamiento psicológico a administrar. El déficit de la teoría afectiva de la mente fue independiente de las características demográficas de los pacientes. Los resultados coinciden con lo informado en estudios previos.

No existen datos sobre la asociación entre los aspectos afectivos y cognitivos de la teoría de la mente en los pacientes esquizofrénicos. El intento por explicar el déficit social en términos de la teoría de la mente enfatiza el aspecto cognitivo de una teoría que uno crea respecto del estado mental de otro. No obstante, no aporta información sobre el papel de las emociones en la teoría de la mente. De acuerdo con lo observado en el presente estudio, la exclusión del aspecto emocional es incorrecta ya que los estados mentales no pueden disociarse de las emociones. Para responder de un modo adaptativo, es necesaria la integración constante de los componentes afectivo y cognitivo. Aparentemente, los resultados heterogéneos existentes al respecto se deben a la disociación de ambos componentes.

La empatía es una parte esencial del comportamiento social que tiene gran utilidad para comprender los trastornos de la personalidad en los pacientes con problemas psiquiátricos y neurológicos. En este estudio se halló que los individuos esquizofrénicos presentaron un deterioro significativo respecto de la empatía. Al igual que la teoría de la mente, la empatía se relaciona con la corteza prefrontal. La falta de empatía se relacionaría con un déficit de flexibilidad cognitiva. La correlación observada entre los trastornos del desempeño de la teoría afectiva de la mente y de la empatía sugiere que la teoría afectiva de la mente sería, en realidad, una respuesta empática. Es decir, la generación de una respuesta empática requiere de la teoría de la mente afectiva.

En el presente estudio se halló una relación entre la teoría afectiva de la mente y la gravedad de los síntomas negativos. En cambio, la teoría cognitiva de la mente se correlacionó con la gravedad de los síntomas positivos. Previamente se informó la asociación entre el daño en la región prefrontal y la presencia de síntomas negativos. La región ventromedial de la corteza prefrontal se halla conectada con la amígdala y otros componentes del sistema límbico. Asimismo, se encuentra situada anatómicamente para participar en la integración de la información afectiva y no afectiva. También participa en procesos relacionados con el aprendizaje, la toma de decisiones y la teoría de la mente. En diversos estudios se documentó la presencia de alteraciones anatómicas de la corteza prefrontal en pacientes esquizofrénicos. Es decir, existe una relación entre los trastornos de la teoría de la mente que presentan los los individuos que padecen esquizofrenia y la disfunción prefrontal.

Los hallazgos de este estudio indican que los trastornos de la teoría afectiva de la mente son un problema importante en los pacientes esquizofrénicos y se relacionan con la disfunción de la corteza prefrontal ventromedial. La incapacidad de los pacientes con sintomatología negativa para generar empatía y los trastornos de la teoría afectiva de la mente sugieren que las regiones cerebrales implicadas en la atribución afectiva del estado mental presentan un deterioro funcional. Esto es especialmente cierto ante la presencia de síntomas negativos. Previamente se sugirió que la duración de la enfermedad se relaciona con la presencia de síntomas negativos e incompetencia social. Según los resultados de presente estudio, las dificultades para comprender el estado mental ajeno y para la toma de decisiones deben ser tenidas en cuenta al tratar a los pacientes esquizofrénicos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría