La Terapia Combinada con Estatinas y Ezetimibe Mejora Significativamente el Control de la Dislipidemia

• AUTOR : Teramoto T, Kashiwagi A, Daida H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cross-Sectional Survey to Assess the Status of Lipid Management in High-Risk Patients With Dyslipidemia: Clinical Impact of Combination Therapy With Ezetimibe
• CITA : Current Therapeutic Research 73(1-2):1-15, Feb 2012
• MICRO : Las estatinas son agentes hipolipemiantes muy eficaces; sin embargo, en los pacientes de riesgo alto, el control del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad por lo general no es satisfactorio. En estos enfermos, el agregado de ezetimibe al tratamiento con estatinas se asocia con disminuciones adicionales importantes de esta fracción de colesterol.

Introducción

Tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos mostraron una asociación entre el riesgo de eventos cardiovasculares y los niveles séricos de lípidos, de allí la importancia de la corrección de los trastornos lipídicos. En este contexto, las recomendaciones vigentes establecen pautas específicas, según la categoría de riesgo de cada paciente. Según las normativas de diagnóstico y prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) de la Japan Atherosclerosis Society, los enfermos se clasifican según la ausencia (prevención primaria) o la presencia de enfermedad coronaria (EC; prevención secundaria). A su vez, los pacientes del primer grupo se catalogan en tres categorías de riesgo -alto, intermedio y bajo- según el número de factores de riesgo. En todos estos grupos, el control de la dislipidemia tiene una importancia decisiva.

Sin embargo, advierten los autores, a pesar de que se dispone de numerosas alternativas farmacológicas para corregir los trastornos de los lípidos (estatinas, secuestradores de ácidos biliares, ácido nicotínico y fibratos), un porcentaje considerable de enfermos no logra los objetivos deseados en términos del nivel de lípidos. Por ejemplo, tanto el Japan Lipid Assessment Program (J-LAP) y el Lipid Management Program (LiMAP) revelaron que más de la mitad de los pacientes pertenecientes a la categoría de alto riesgo en el grupo de prevención primaria así como los enfermos en quienes está indicada la prevención secundaria no alcanzan los valores lipídicos deseados. Los hallazgos en conjunto ponen de manifiesto la necesidad de abordajes más agresivos para estos sujetos.

Los expertos recuerdan que, en Japón, la rosuvastatina y el ezetimibe fueron aprobados después de que se publicaran el J-LAP y el LiMAP. La rosuvastatina es una nueva estatina, más eficaz que otros agentes de la misma clase en términos de la reducción de los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), en tanto que el ezetimibe inhibe la absorción intestinal del colesterol proveniente de la dieta y de las sales biliares. Cuando se lo utiliza en combinación con otros agentes hipolipemiantes, se asocia con reducciones adicionales de los niveles de LDLc. El propósito de los autores del Japan Lipid Guideline Achievement Program (JL-GAP) fue determinar el control de los lípidos en los pacientes con aterosclerosis (EC, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica) y riesgo alto de eventos cardiovasculares. Específicamente se evaluó la influencia del tratamiento farmacológico con estatinas, como monoterapia y en combinación con otros agentes hipolipemiantes.

Pacientes y métodos

La investigación de diseño transversal se llevó a cabo en 2010; se seleccionaron aleatoriamente más de 1 000 profesionales de hospitales universitarios, hospitales generales y clínicas de atención primaria de Japón. Los participantes incluyeron pacientes con EC (antecedentes de infarto agudo de miocardio [IAM] o angina de pecho sintomática) y niveles de LDLc > 100 mg/dl (grupo de prevención secundaria) y enfermos con 3 o más factores de riesgo, además de LDLc > 120 mg/dl sin antecedentes de EC (grupo de prevención primaria), según las normativas de la Japan Atherosclerosis Society de 2007. Los factores adicionales de riesgo cardiovascular (independientes del LDLc) fueron la edad (45 años o más en los hombres y 55 años o más en las mujeres), la hipertensión arterial, la diabetes (incluso la intolerancia a la glucosa), el tabaquismo, los antecedentes familiares de EC y la concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 40 mg/dl. Los pacientes con diabetes, infarto cerebral o aterosclerosis obliterante se consideraron de riesgo alto, independientemente del número de factores de riesgo cardiovascular. Sólo se incluyeron los sujetos que recibieron la misma estatina durante 3 meses o más, en forma aislada o en combinación con otros agentes hipolipemiantes; se excluyeron los enfermos con hipercolesterolemia familiar y los sujetos que modificaron la dosis de la estatina en los 3 meses previos al estudio. Cada profesional aportó información de 5 a 10 enfermos, en planillas especiales.

Los autores recuerdan que, al momento del estudio, más del 90% de los pacientes de Japón con hiperlipidemia eran tratados con estatinas en forma aislada, a pesar de que este abordaje habitualmente es ineficaz para alcanzar la reducción sugerida de los niveles de LDLc.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas (sexo, edad, talla y peso), la presencia o ausencia de factores de riesgo de EC (antecedentes personales, antecedente personal de infarto cerebral, antecedentes de aterosclerosis obliterante, antecedentes familiares de EC, tabaquismo actual, diabetes e hipertensión arterial) y los niveles de HDLc (menos de 40 mg/dl o 40 mg/dl o más), de colesterol total, de triglicéridos y de LDLc antes de comenzado el tratamiento hipolipemiante y 3 meses después de éste. Se consideraron el tipo y la dosis de las estatinas y los otros fármacos utilizados en combinación con éstas. Se calculó el número de enfermos que presentó los valores deseados de LDLc (< 120 mg/dl en el grupo de alto riesgo, de prevención primaria, y < 100 mg/dl en el grupo de prevención secundaria). El criterio principal de valoración fue el porcentaje de enfermos que alcanzó el objetivo en términos del descenso de los niveles de LDLc. Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de la t.

Resultados

Un total de 1 100 profesionales fue invitado a participar en el estudio; 300 aceptaron hacerlo y completaron los cuestionarios correspondientes. Se recibieron 1 720 planillas para la misma cantidad de enfermos (índice de respuesta del 82%).

El porcentaje de pacientes en cada zona geográfica reflejó la distribución regional de la población adulta de Japón. En el grupo de prevención primaria, 299 y 776 enfermos eran asistidos en hospitales (universitarios o generales) y en centros de atención primaria, respectivamente. En el mismo orden, los números del grupo de prevención secundaria fueron 395 y 250.

Sólo recibían estatinas 1 211 enfermos, en tanto que 509 pacientes estaban tratados con estatinas más otro agente hipolipemiante. La edad promedio de los participantes fue de 68.2 y 64.7 años, respectivamente. En los grupos de monoterapia con estatinas y de terapia combinada, más del 80% de los enfermos tenía hipertensión arterial y más del 50% presentaba diabetes.

La atorvastatina, la rosuvastatina y la pravastatina fueron las estatinas más comúnmente utilizadas en los enfermos tratados únicamente con estos fármacos. La terapia combinada más frecuente incluyó una estatina más ezetimibe.

En el grupo de prevención primaria, el 56.5% de los enfermos (447 de 791) alcanzó los valores deseados de LDLc; el objetivo se logró en el 39.7% al 68.6% de los casos, según la estatina utilizada. Más del 60% de los enfermos tratados con simvastatina, pitavastatina o rosuvastatina alcanzaron los valores esperados de LDLc. En un tercio de los casos de este grupo, la concentración de LDLc fue de 120 a 150 mg/dl, de forma tal que para lograr el objetivo estos enfermos debían tener un descenso adicional de los niveles de LDLc de 10 a 30 mg/dl.

El índice de éxito (en términos de los niveles de LDLc) en el grupo de prevención secundaria fue del 24.5% (103 de 420) en total, entre 14.5% y 33% según la estatina indicada. El porcentaje más alto, de 33%, se observó entre los pacientes tratados con rosuvastatina. En más de la mitad de los enfermos de este grupo, los valores de LDLc fue de 100 a 130 mg/dl, de modo tal que debían lograr un descenso adicional de 10 a 30 mg/dl para llegar a los valores deseados.

En aquellos pacientes que iniciaron la terapia combinada por no alcanzar las cifras esperadas de LDLc en respuesta a la monoterapia con estatinas, se comprobó que el agregado de ezetimibe se asoció con índices de éxito del 53.8% (113 de 210 enfermos) en el grupo de prevención primaria y del 63.8% (111 de 174) en el grupo de prevención secundaria. Por el contrario, el agregado de otros fármacos hipolipemiantes se vinculó con índices de éxito del 24.3% (18 de 74) y del 15.7% (8 de 51), respectivamente. El éxito, en los enfermos que recibieron terapia combinada, dependió de la estatina utilizada y estuvo entre el 43.1% y el 73.3% en el grupo de prevención primaria y entre el 56.1% y el 79.2% en el grupo de prevención secundaria.

El agregado de ezetimibe se asoció con una reducción adicional de los niveles de LDLc del 30% al 40% en ambos grupos (p < 0.001). El ezetimibe disminuyó significativamente los valores de LDLc en el 17.9% al 34.6% en promedio, según la estatina (p < 0.001 en todos los casos). La terapia combinada con ezetimibe también se asoció con mejoras en los niveles de colesterol total, de triglicéridos y de HDLc.

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que, en un porcentaje considerable de enfermos con riesgo cardiovascular alto, el control de la dislipidemia no es satisfactorio. De hecho, sólo el 56.5% y el 24.5% de los pacientes lograron los valores deseados de LDLc en el contexto de la prevención primaria y secundaria, respectivamente; las cifras, añaden los expertos, fueron similares a las referidas en el J-LAP y en el LiMAP. El éxito limitado se observó incluso después de la introducción de la rosuvastatina, la estatina con mayor eficacia hipolipemiante.

Las estatinas se asocian con reducción de los niveles séricos de colesterol mediante la inhibición de la síntesis hepática. Sin embargo, este efecto puede inducir una mayor absorción intestinal de colesterol, como mecanismo compensatorio. En este contexto, el incremento de la dosis de estatina o el reemplazo de una estatina por otra no serían alternativas eficaces. Por el contrario, en el presente trabajo, el agregado de ezetimibe se asoció con índices altos de éxito, del 53.8% y 63.8% en los grupos de prevención primaria y de prevención secundaria, respectivamente. Además, añaden los autores, los porcentajes fueron más altos que los que se lograron con otros agentes hipolipemiantes. Más aún, el tratamiento combinado con estatinas y ezetimibe se correlacionó con descensos adicionales de los niveles de LDLc de 10 a 30 mg/dl, independientemente de la estatina utilizada. En una investigación previa en pacientes con hipercolesterolemia primaria, la terapia combinada con atorvastatina más ezetimibe indujo descensos mucho más importantes de los valores de LDLc, en comparación con las reducciones que se observaron al aumentar la dosis de atorvastatina. Además, en el Study of Heart and Renal Protection (SHARP) en pacientes con enfermedad renal crónica, la terapia con simvastatina y ezetimibe redujo considerablemente la frecuencia de eventos cardiovasculares. No obstante, advierten los expertos, los beneficios del tratamiento combinado observados en el presente estudio deberán confirmarse en investigaciones prospectivas futuras.

Conclusiones

Si bien se dispone de estatinas muy eficaces, en los pacientes con riesgo alto y en los enfermos candidatos a recibir prevención secundaria, el control de los niveles de LDLc por lo general no es satisfactorio, motivo por el cual estos pacientes deben recibir terapias más agresivas. El agregado de ezetimibe al tratamiento con estatinas se asocia con disminuciones adicionales importantes de los valores de LDLc, concluyen los autores.

Ref : CARDIO, ROS.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología