La Terapia con Altas Dosis de Clopidogrel antes de la Angioplastia Primaria es Útil en Pacientes con Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Fefer P, Hod H, Matetzky S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Usefulness of Pretreatment With High-Dose Clopidogrel in Patients Undergoing Primary Angioplasty for ST-Elevation Myocardial Infarction
• CITA : American Journal of Cardiology 104(4):514-518, Ago 2009
• MICRO : La administración de clopidogrel previa a la realización de una angioplastia primaria en sujetos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST se asoció con un mejor pronóstico que la indicación de una carga de este fármaco después del procedimiento vascular. La dosis de carga de 600 mg se vincula con mayores beneficios que el uso de dosis menores.

Introducción

Se dispone solo de 2 estudios aleatorizados en los cuales se evaluó el papel del clopidogrel en el contexto de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Por un lado, en el ensayo COMMIT/CCS (The Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study) se verificó una reducción significativa de la mortalidad a 30 días de los pacientes con IAMST medicados con clopidogrel diario sin dosis de carga, si bien ninguno de los enfermos había sido tratado con una angioplastia coronaria primaria. Por otro lado, en el estudio PCI-CLARITY (PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) se demostró que, en pacientes con IAMST que requirieron angiografía posterior a la trombólisis, el tratamiento previo con clopidogrel durante una mediana de 3 días antes de la angioplastia se asoció con una menor incidencia de complicaciones isquémicas previas y posteriores al procedimiento.

Se destaca la ausencia de estudios acerca de los efectos del tratamiento previo con clopidogrel en sujetos con IAMST que requieren una angioplastia primaria, los cuales fueron evaluados en el presente análisis.

Pacientes y métodos

Se incluyeron aquellos individuos incluidos en el programa Acute Coronary Syndrome Israeli Survey (ACSIS), efectuado en los primeros meses de 2006 en 26 centros de salud en Israel. El momento de administración y la dosis elegida de clopidogrel se cumplieron en función de las recomendaciones de cada profesional. La tasa de mortalidad dentro de los 30 días se estimó a partir de las historias clínicas.

De los 2 077 pacientes inscriptos en el ACSIS en el período de estudio, un total de 881 presentaban un IAMST, de los cuales 710 se consideraron para una terapia de reperfusión. El 59% de los integrantes de este subgrupo (n = 416) recibió una angioplastia primaria como tratamiento principal de reperfusión. Se excluyeron del modelo de análisis los enfermos con una clasificación de Killip de clase IV, los individuos que recibían clopidogrel crónicamente y aquellos sin datos acerca de la dosis de carga de este fármaco. La cohorte final de estudio se conformó con 383 pacientes con IAMST que no recibían previamente clopidogrel y que fueron tratados mediante una angioplastia primaria. Se consideró como criterio principal combinado de valoración a la mortalidad, el síndrome coronario agudo recurrente, la trombosis de la prótesis endovascular (stent) y la insuficiencia cardíaca a los 30 días del procedimiento. Con el fin de reconocer factores predictivos independientes para este criterio de valoración, se aplicaron modelos de regresión logística con la inclusión de la edad, el sexo, la diabetes, el antecedente de infartos previos, la clasificación de Killip, el uso de antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa, el intervalo entre el inicio de los síntomas y la internación, el período entre la llegada y la realización de la angioplastia, la enfermedad de múltiples vasos coronarios, el tratamiento previo con clopidogrel y una puntuación de predisposición fundamentada en los factores de riesgo vascular.

Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.

Resultados

El 57% de los participantes con IAMST que requirió una angioplastia primaria recibió una dosis de carga de clopidogrel antes del procedimiento, mientras que el 43% restante fue tratado con este fármaco después de la angioplastia. La proporción de pacientes que empleó dosis bajas o elevadas de clopidogrel fue similar para ambos subgrupos. Los individuos que recibieron una dosis de carga antes de la angioplastia primaria eran levemente más jóvenes (p = 0.06) y tenían una menor probabilidad de ser mujeres (p = 0.02). Las restantes características clínicas, angiográficas y terapéuticas se consideraron similares en ambos subgrupos.

Los autores aseguran que, en comparación con la indicación del fármaco después del procedimiento, la administración de una dosis de carga de clopidogrel antes de la angioplastia primaria se asoció con una incidencia significativamente menor del criterio principal combinado de valoración (p = 0.008), impulsada de forma más acentuada por la reducción de la incidencia de trombosis del stent e insuficiencia cardíaca. Las tasas de hemorragia mayor no difirieron significativamente entre ambos subgrupos. La carga de clopidogrel antes de la angioplastia primaria constituía un factor predictivo del criterio principal combinado de valoración en los primeros 30 días, a pesar del ajuste estadístico por potenciales variables de confusión (diferencias en las características iniciales, antecedentes de enfermedad coronaria, clasificación de Killip, magnitud de la enfermedad coronaria, uso de antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa, tiempo de isquemia y puntuación de predisposición).

Estos beneficios del tratamiento previo con clopidogrel fueron superiores en sujetos con infarto de la pared anterior del miocardio, así como en los enfermos que consultaron dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas o en quienes el tiempo transcurrido entre la internación y la angioplastia superó los 90 minutos. El uso crónico de aspirina y la administración de antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa no se vinculó con una reducción de los beneficios del clopidogrel. Se destaca que, al analizar la totalidad de la cohorte, se verificó que la utilización de dosis elevadas de este fármaco se relacionó con una menor incidencia de los eventos del criterio combinado de valoración, en comparación con el uso de dosis bajas (21% para una dosis de 600 mg y 31% para una dosis de 300 mg; p < 0.01). Los mayores beneficios se describieron en los enfermos tratados con 600 mg antes de la angioplastia, mientras que las menores ventajas correspondían a los pacientes medicados con 300 mg después del procedimiento vascular (odds ratio = 3.4). Del mismo modo, los individuos que recibieron 600 mg de clopidogrel antes de la angioplastia se caracterizaron por una menor concentración plasmática máxima de creatínquinasa y una mayor probabilidad de presentar una fracción de eyección ventricular izquierda normal durante la internación (p = 0.05 para ambos parámetros en comparación con los restantes pacientes).

Discusión y conclusiones

Los investigadores afirman que la administración de clopidogrel previa a la realización de una angioplastia primaria en sujetos con IAMST se asoció con un mejor pronóstico que la indicación de una carga de este fármaco después del procedimiento vascular. Estos beneficios persistieron, incluso, en los pacientes que utilizaron antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa. Asimismo, la carga de 600 mg fue más eficaz que la carga de 300 mg, sin incremento significativo del riesgo de hemorragia mayor.

En este contexto, los expertos citan que el presente análisis es el primer estudio en el cual se analizaron los esquemas de administración de clopidogrel en sujetos que requieren una angioplastia primaria. En un metanálisis previo con más de 8 000 pacientes no seleccionados, se habían mencionado las ventajas del uso previo de clopidogrel en individuos con IAMST en términos de la permeabilidad coronaria antes de la angioplastia y de las tasas de mortalidad o nuevos infartos en los primeros 30 días. Sin embargo, no se describieron los efectos de la dosis. En cambio, en este modelo, se verificaron los mayores beneficios del tratamiento previo con 600 mg de clopidogrel, lo que podría atribuirse a las propiedades farmacodinámicas de este producto. En diferentes estudios previos, se ha descrito que la carga de 600 mg de clopidogrel se vincula con una inhibición casi completa de la agregación plaquetaria a las 2 horas de la administración. Además, las dosis elevadas del fármaco parecen asociarse con una inhibición más rápida o potente de la función de las plaquetas, por lo cual se reduce la proporción de enfermos que no responden a este tratamiento.

Los resultados del presente estudio coinciden con las conclusiones de los ensayos BRAVE III y ARMYDA-2. También, en un análisis combinado de los datos de 10 protocolos de tratamiento con angioplastia (n > 1 500), las cargas de clopidogrel superiores a los 300 mg se asociaron con una reducción del 46% en la proporción de eventos isquémicos en los primeros 30 días, similar a la observada en el ensayo aquí descrito.

De este modo, se hace hincapié en la importancia de la dosis y el momento de administración de la carga de clopidogrel, en términos de sus repercusiones en el pronóstico de los pacientes con IAMST que requieren una angioplastia. Si bien se reconoce la necesidad de estudios controlados y aleatorizados, los autores concluyen señalando que, sobre la base de estos datos observacionales, parece posible recomendar el tratamiento previo con altas dosis de clopidogrel para aquellos pacientes con IAMST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología