La Terapia con Extractos de Cimicífuga no Provoca Alteraciones Citológicas o Radiológicas del Tejido Mamario

• AUTOR : Lindén Hirschberg A
• TITULO ORIGINAL : An Isopropanolic Extract of Black Cohosh Does Not Increase Mammographic Breast Density or Breast Cell Proliferation in Postmenopausal Women
• CITA : Menopause 14(1):89-96, 2007
• MICRO : El tratamiento durante 6 meses con derivados de la cimicífuga no provoca cambios objetivos en el tejido mamario, por lo cual esta terapia podría representar una opción segura para el control de los síntomas asociados con el climaterio.

Introducción

Se ha advertido acerca de la seguridad a largo plazo de la terapia de reemplazo hormonal combinada con estrógenos y progestágenos, con especial énfasis en sus efectos deletéreos sobre la salud mamaria. En distintos ensayos se ha descrito un mayor riesgo de cáncer de mama en relación con estas terapias. En consecuencia, se postula la necesidad de terapias alternativas para las mujeres posmenopáusicas, con mínimos efectos sobre la mama pero con adecuada eficacia en el tratamiento de los síntomas climatéricos.

En algunos ensayos clínicos se demostró que el extracto isopropanólico de la cimicífuga (ICR) es una opción eficaz para el control de los síntomas vasomotores. Tanto en modelos de cultivos celulares como en experiencias con animales de laboratorio se observó que los ICR no sólo no estimulan la proliferación celular mamaria, sino que podrían, incluso, incrementar la apoptosis.

Se postula que la densidad mamográfica y la proliferación celular mamaria representan marcadores del riesgo de cáncer de mama, ya que, en modelos epidemiológicos, se ha expresado que una mayor densidad en la mamografía constituye un factor predictivo independiente del riesgo de esta neoplasia. La densidad pone de manifiesto el efecto de la actividad hormonal intrínseca en la mama, en la cual el riesgo asociado con la terapia hormonal parece depender de la regulación de la proliferación celular.

En este ensayo se presentan los efectos sobre la densidad mamográfica y la proliferación celular mamaria en mujeres posmenopáusicas tratadas con ICR.

Pacientes y métodos

Se incluyeron participantes de entre 50 y 70 años, con un índice de masa corporal comprendido entre 20 y 30 kg/m2, niveles de hormona folículo-estimulante superiores a 40 UI/l y valores de estradiol inferiores a 20 pg/ml. Se excluyeron a aquellas mujeres con uso reciente de terapia hormonal, hipertensión, dislipidemia o diabetes.

La etapa de pesquisa y control inicial se realizó dentro de las 3 semanas previas al comienzo del tratamiento, que consistió en dos tomas diarias de ICR, en una dosis equivalente a 20 mg del fármaco herbal, por un lapso de 24 a 26 semanas. Se llevó a cabo una mamografía y una punción y aspiración con aguja fina (PAAF) antes de iniciar la terapia y al concluir el esquema terapéutico. Durante el seguimiento se realizaron controles clínicos y se registraron los eventuales efectos adversos.

La densidad mamográfica se determinó a partir de la evaluación de dos observadores independientes de la vista oblicua medial y lateral. Se aplicó la clasificación de Wolfe, con la clasificación de las imágenes en las categorías N1 (parénquima normal con predominio adiposo), P1 (patrón ductal prominente en hasta un cuarto del volumen mamario), P2 (patrón ductal prominente en más de un cuarto del tejido) y DY (parénquima muy denso, sugestivo de hiperplasia del tejido conectivo). Se propuso, además, una clasificación porcentual en 5 categorías de acuerdo con la proporción de tejido denso en relación con el volumen mamario total.

Asimismo, los aspirados de las PAAF se mezclaron con 0.5 ml de una solución amortiguadora para lograr extendidos múltiples. Se completaron tinciones específicas para la detección de marcadores de proliferación celular (antígeno nuclear Ki-67), con el uso del anticuerpo monoclonal MIB-1. Del mismo modo, se llevaron a cabo determinaciones hormonales y bioquímicas hacia la finalización del tratamiento.

Todos los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Tras la exclusión de las participantes que no cumplían con los criterios de inclusión y de aquellas que abandonaron el tratamiento, se confirmó una cohorte de 65 mujeres que completaron el estudio. La media de edad de las pacientes fue de 56.8 ± 5.1 años, con un promedio de duración de la amenorrea de 82 ± 66 meses.

De acuerdo con la clasificación de Wolfe, la proporción de mamografías iniciales interpretadas como P1 y P2 se estimó en 44.6% y 55.4%, en ese orden. La distribución fue similar al final de la terapia, sin registro de incrementos o disminuciones en ninguna de las participantes.

Estos datos coincidieron con la ausencia de cambios en la densidad mamográfica en la clasificación porcentual durante el tratamiento. La proporción inicial de tejido denso en relación con el volumen total mamario fue de 0% a 20% en el 32% de las participantes; de 21% a 40% en el 40% de las mujeres; de 41% a 60% en el 26.2% de las pacientes y de 61% a 80% en 1 sola participante. Después de 6 meses de tratamiento con ICR, los datos fueron similares, con la excepción de una paciente en la que se verificó descenso de la proporción de tejido denso, por lo cual se desplazó del subgrupo de 41% a 60% a la cohorte de 21% a 40%.

Igualmente, se dispuso de 130 muestras de PAAF, correspondientes a 2 determinaciones para cada una de las 65 participantes. El 29% de los preparados no fueron evaluados por el escaso recuento celular de las muestras. En los restantes extendidos, no se comprobaron cambios en las tinciones MIB-1 en relación con los niveles iniciales, así como en el recuento de células Ki-67 positivas.

En términos de los parámetros de seguridad, no se reconocieron diferencias en el grosor del endometrio medido por ecografía o en los parámetros bioquímicos (colesterol total, triglicéridos, hormona transportadora de esteroides sexuales y factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1) entre los valores iniciales y los datos logrados después de la finalización del tratamiento. El 16% de las pacientes refirió efectos adversos posiblemente vinculados con la terapia, ninguno de los cuales se definió como grave. Se describieron molestias digestivas (n = 7), sangrado vaginal (n = 4), cefaleas (n = 3), candidiasis vaginal (n = 1), aumento del tamaño mamario (n = 1) y edemas de manos y pies (n = 1).

Discusión

Los ICR han surgido como una terapia no hormonal para el enfoque de los síntomas climatéricos. El mecanismo de acción no se conoce en su totalidad, si bien los datos preclínicos y clínicos permiten presumir la ausencia de efectos estrogénicos. Sin embargo, se advierte que los ICR actuarían como un modulador natural selectivo de los receptores de estrógenos, con potencial actividad específica en el sistema nervioso central.

En el presente análisis no se comprobaron signos de incremento de la densidad mamográfica o de la proliferación celular mamaria después de 6 meses de tratamiento con ICR. Los autores aseguran que, de acuerdo con la potencia estadística del estudio, fue posible excluir un incremento de la media de la proliferación celular por encima del 1.5%, así como un aumento de la densidad mamográfica en más del 20% de las participantes.

La densidad mamográfica se identifica como un factor de riesgo independiente del riesgo de cáncer de mama. La terapia hormonal combinada en la posmenopausia se ha asociado con un mayor riesgo de esta neoplasia. Se ha descrito un aumento de la densidad mamográfica en una proporción significativa de las mujeres que reciben ese tratamiento. Esta alteración en la densidad radiológica se considera un fenómeno precoz que sucede en los primeros meses del tratamiento hormonal, pero puede permanecer estable cuando la terapia se extiende a largo plazo. En comparación con la información disponible en estudios previos, los efectos de los ICR sobre la densidad mamográfica han sido mejores que los observados para la terapia hormonales y al menos tan adecuados como los descritos para la indicación de tibolona.

Se señala, además, que la citología obtenida de las muestras de PAAF se asocia con elevadas tasas de correlación y reproducibilidad con las biopsias abiertas o quirúrgicas del tejido mamario. No obstante, las muestras de PAAF se vinculan con menor morbilidad y pueden realizarse en forma reiterada. En modelos previos, se ha demostrado que la terapia hormonal combinada durante 6 meses se asocia con un incremento de la proliferación celular mamaria. En cambio, el uso de tibolona no parece vincularse con efectos significativos, sin diferencias en relación con la administración de un placebo. En el presente modelo de análisis, los ICR no se relacionaron con efectos sobre la proliferación celular mamaria, en contraposición con los esquemas de terapia hormonal convencional. De la misma forma, se destaca que el tratamiento con ICR no se correlacionó con modificaciones en el grosor del endometrio o en los parámetros bioquímicos, mientras que los efectos adversos informados por las pacientes no se consideraron graves.

Conclusiones

Los investigadores aseguran que el tratamiento durante 6 meses con ICR no provoca cambios en el tejido mamario. En consecuencia, concluyen que no existirían advertencias generales o de causa endometrial para la terapia de las mujeres posmenopáusicas con 40 mg diarios de ICR.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología