La Terapia Conductual No Mejora el Tratamiento del Síndrome de Vejiga Hiperactiva con Darifenacina

• AUTOR: Chancellor M, Kianifard F, Del Conte A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:A Comparison of the Efficacy of Darifenacin Alone vs. Darifenacin Plus a Behavioural Modification Programme Upon the Symptoms of Overactive Bladder
• CITA: International Journal of Clinical Practice 62(4):606-613, Abr 2008

 

Introducción

El síndrome de la vejiga hiperactiva (SVH) se caracteriza por urgencia miccional, con incontinencia urinaria o sin ella, asociada casi siempre con aumento de la frecuencia miccional y nocturia. Este síndrome, que afecta a millones de personas en el mundo, en especial a las mujeres ancianas, deteriora en gran medida la calidad de vida. Hay dos formas de tratamiento: la terapia conductual y la intervención farmacológica. El primero consiste en entrenamiento de la actividad vesical, fisioterapia del piso pelviano o una combinación de ambas técnicas para reducir los síntomas urinarios. El segundo se basa en la administración de antagonistas muscarínicos que inhiben la actividad del músculo detrusor. Si bien el mecanismo de acción de la terapia conductual no está dilucidado por completo, es probable que sea distinto del de los antagonistas muscarínicos. Por esta razón, se supone que la combinación de ambas modalidades terapéuticas es más eficaz que cada una por separado. El objetivo de los autores fue comparar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la darifenacina (un antagonista de los receptores muscarínicos M₃) sola y combinada con la terapia conductual para determinar si esta última proporciona alguna ventaja clínica adicional.

Métodos y pacientes

El estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico y controlado por grupos paralelos, se realizó entre mayo de 2005 y febrero de 2006. Todos los participantes eran mayores de 18 años y presentaban síntomas de SVH de al menos 6 meses de evolución. Los criterios de inclusión fueron tener diariamente en promedio: 1) ≥ 8 micciones; 2) ≥ 2 episodios de incontinencia urinaria de urgencia (IUU) o 3) ≥ 2 episodios de urgencia miccional. Se excluyeron todos los individuos que recibieron un tratamiento farmacológico o conductual que podía afectar el funcionamiento de la vejiga. También fueron excluidos aquellos con incontinencia urinaria de esfuerzo o con un trastorno que afectara la función vesical o contraindicara el uso de antagonistas muscarínicos.

Todos los participantes fueron aleatorizados al tratamiento con darifenacina o a esta más terapia conductual. Además, cada uno fue instruido para registrar los síntomas urinarios en un diario 3 días antes de cada evaluación clínica (al inicio y en las semanas 2, 6 y 12 del estudio). La darifenacina se administró 1 vez por día inicialmente en una dosis de 7.5 mg; si el paciente requería una dosis mayor se podía incrementar hasta 15 mg. Los pacientes asignados el tratamiento combinado recibieron folletos con normas dietético-higiénicas. Además, realizaron los ejercicios de fortalecimiento del piso pelviano y las técnicas de entrenamiento vesical para controlar los síntomas urinarios elaboradas por la National Association for Continence. La terapia conductual consistió en un régimen simple que incluyó el entrenamiento del hábito miccional, modificaciones dietarias y ejercicios de tipo Kegel. También se analizó el subgrupo de pacientes ≥ 65 años.

Evaluación de la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad

La variable principal de eficacia fue el cambio en el número promedio de micciones diarias en la semana 12 con respecto al comienzo del estudio. Las variables secundarias de eficacia incluyeron los cambios en el número promedio de eventos diarios de IUU, episodios de urgencia miccional, cantidad de almohadillas para la incontinencia utilizadas y micciones nocturnas.

Además, se evalúo la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes mediante cuestionarios estandarizados.

Resultados

Pacientes

De los 595 pacientes evaluados, se seleccionaron 395 para participar en el estudio. Un total de 190 y 205 pacientes fueron aleatorizados a darifenacina sola y a ésta más terapia conductual, respectivamente. De estos, 47 no completaron el estudio, con lo cual se analizaron 173 y 175 pacientes, respectivamente.

Eficacia

Los 2 grupos terapéuticos tenían la misma mediana de edad y distribución por sexo. Los 2 subgrupos ≥ 65 años tampoco presentaron diferencias significativas en estas variables. Al comienzo, los grupos no mostraron diferencias sustanciales en relación con las variables de eficacia primaria y secundaria (12, 3, 11, 2 y 1; eventos miccionales, de IUU, de urgencia miccional, número de micciones nocturnas diarias y almohadillas utilizadas por día, respectivamente). Para evaluar la gravedad de la incontinencia urinaria se dividieron los 2 grupos y subgrupos de acuerdo con el número promedio de eventos de IUU. En todos los grupos y subgrupos la mayoría de los pacientes manifestaron pocos eventos de IUU por día (entre > 0 y < 7).

La mediana del promedio de eventos miccionales diarios se redujo desde 11.33 hasta 8.67 en ambos grupos. Por lo tanto, la reducción de la mediana a la semana 12 fue equivalente en los 2 esquemas utilizados. Los resultados fueron similares para el subgrupo de pacientes ≥ 65 años.

En la semana 12 ambos grupos mostraron reducciones equivalentes del número promedio de eventos de IUU, urgencia miccional, episodios miccionales nocturnos diarios y almohadillas utilizadas por día.

Calidad de vida, seguridad y tolerabilidad

Los resultados mostraron que ambos esquemas terapéuticos mejoraron la calidad de vida al final de la semana 12 y que las diferencias no fueron significativas. Asimismo, la tasa de efectos adversos también fue similar entre los dos grupos. Los efectos no deseados más frecuentes fueron estreñimiento, xerostomía, infecciones urinarias y cefaleas. Cabe mencionar que un poco más de la mitad de los efectos adversos no se consideraron relacionados con los tratamientos.

Discusión

El presente estudio fue diseñado para determinar si el tratamiento combinado de darifenacina más la terapia conductual para el SVH ofrecía algún beneficio con respecto a la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la darifenacina sola. Los autores afirman que la terapia conductual no proporcionó ninguna ventaja adicional, lo que induce a pensar que el fármaco provee suficiente grado de mejoría clínica. Si bien algunos investigadores han confirmado que tanto la terapia farmacológica como la conductual son tratamientos eficaces para el SVH, pocos estudios han evaluado las ventajas de la combinación de ambas modalidades. Los resultados publicados acerca de estas ventajas son contradictorios.

Los hallazgos del presente estudio indican que la terapia conductual no redujo la frecuencia miccional o los eventos de IUU en comparación con la darifenacina sola. Esto puede deberse a varias razones. En primer lugar, aunque ambos tratamientos tengan un mecanismo de acción distinto, podrían provocar un mismo resultado, como estabilizar el detrusor o reducir su contracción. En segundo lugar, la falta del cumplimiento del tratamiento conductual también puede justificar los resultados. En un estudio retrospectivo anterior de mujeres con IUU, el 55% de las participantes nunca comenzaron o suspendieron el programa de entrenamiento vesical antes de la finalización del ensayo clínico. En tercer lugar, la eficacia de la terapia conductual puede variar según los distintos tratamientos conductuales. Incluso la elaboración de los diarios por parte de los pacientes podría representar una forma de entrenamiento conductual. El hecho de que ambos grupos confeccionaran diarios pudo haber anulado la posible ventaja de ese tratamiento. Por otro lado, en un tratamiento conductual formal se espera que la eficacia aumente con la intensidad del entrenamiento y el control médico. En el presente estudio, el entrenamiento sólo ocurrió al comienzo y en la semana 2 del ensayo. Además, no se hizo un control para confirmar la realización adecuada de las recomendaciones conductuales. Sin embargo, esta situación podría reflejar mejor las condiciones clínicas reales.

Por último, es posible que el tratamiento conductual sea más útil en otro grupo de pacientes. Al comienzo del estudio ambos grupos presentaron en promedio sólo 3 episodios de IUU por día, por lo cual la capacidad de mejoría de estos pacientes era limitada. Este perfil relativamente ‘seco’ pudo estar relacionado con la falta de diferencias significativas de la eficacia entre ambos esquemas terapéuticos.

Conclusión

Según los autores, la darifenacina representa un tratamiento eficaz que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes con SVH. Concluyen señalando que la terapia conductual utilizada en el presente estudio no añade ninguna ventaja clínica al tratamiento con darifenacina. Consideran importante mencionar que son necesarios otras investigaciones para definir qué combinación de pacientes, fármacos y tratamientos conductuales determinará el mejor tratamiento para este síndrome.

Especialidad: Bibliografía - Urología