La Terapia Dual contra la Agregación Plaquetaria en la Prevención del Accidente Cerebrovascular Isquémico

• TITULO : La Terapia Dual contra la Agregación Plaquetaria en la Prevención del Accidente Cerebrovascular Isquémico
• AUTOR : Su Y, Cheng X, Dong Q
• TITULO ORIGINAL : Dual Antiplatelet Therapy of Clopidogrel and Aspirin in Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Evidence and Indications
• CITA :  CNS Neuroscience & Therapeutics 21(11): 870-876, Nov 2015
• MICRO : La terapia dual contra la agregación plaquetaria con clopidogrel y aspirina es eficaz en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico de distinto origen. No obstante, al igual que los anticoagulantes, debe ser utilizada por períodos cortos para evitar hemorragias graves.

Introducción 

El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte (10%) y la tercera de discapacidad (4%) a nivel mundial. Es importante destacar que el 90% de los ACV son isquémicos y la aterotrombosis es la principal afección que desencadena estos cuadros clínicos.

Se ha observado que el clopidogrel (antagonista de receptores purinérgicos P2Y12), comparado con la aspirina, disminuye significativamente el riesgo de experimentar afecciones asociadas al episodio isquémico (infarto de miocardio y muerte vascular) y hemorragias cerebrales graves en pacientes con enfermedad aterotrombótica sintomáticas. No obstante, la utilización individual de estas drogas reduce el riesgo de aparición de cuadros clínicos de ACV isquémico recurrente, pero no lo elimina. De esta manera, reviste fundamental importancia la utilización de la terapia antiagregante dual (TAD), que combina el clopidogrel y la aspirina, de manera de controlar diferencialmente la activación y la agregación plaquetaria.

El objetivo de la presente revisión fue determinar, de acuerdo con la información disponible, los cuadros clínicos en los que la TAD es eficaz para contrarrestar los efectos del ACV isquémico.

Consideraciones en la utilización de la TAD

De acuerdo con lo observado en ensayos clínicos, la TAD parece ser eficaz en el tratamiento del episodio agudo de ACV isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT), para evitar la aparición de nuevos cuadros clínicos similares. Sin embargo, la utilización de la TAD por extensos períodos en pacientes que han experimentado dichas afecciones puede resultar contraproducente (en períodos superiores a 1 año esta terapia aumenta el riesgo de hemorragias graves).

AIT y ACV leve

El AIT se caracteriza por alteraciones en las funciones neurológicas debido a que el flujo sanguíneo se detiene por un breve período en un área del cerebro, de la médula espinal o de la retina, sin producirse infarto cerebral (muerte del tejido).

Es fundamental aplicar la TAD dentro de las 48 h siguientes a haberse producido un AIT o ACV leve, para poder prevenir su recurrencia. Esta terapia debe ser administrada por un período máximo de 21 días en pacientes con alto riesgo de experimentar dichos eventos, de manera de disminuir la posibilidad de provocar hemorragias. En este sentido, en el estudio Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) se administró TAD (dosis diarias de clopidogrel 75 mg y aspirina 81 mg) dentro de las 24 h siguientes tras haberse producido estos episodios y se prosiguió con el tratamiento durante 90 días, y se logró una reducción del 3.8% en el riesgo de presentar nuevos episodios de AIT o ACV leves respecto de lo observado con el tratamiento con aspirina (7.1% contra 10.8%, respectivamente). En períodos de tratamiento antiagregante combinado de 30 a 90 días, hubo mayor incidencia de hemorragias respecto de la observada bajo monoterapia. Es importante destacar que la interrupción del tratamiento con clopidogrel (utilizado por períodos cortos) no aumentó el riesgo de presentar un ACV recurrente.

Estenosis intracraneal sintomática grave

El ACV isquémico o el AIT pueden ser causados por la estenosis en una arteria intracraneal, particularmente en los vasos principales, cuando el estrechamiento de su luz oscila entre el 70% y 99%. En estos casos se ha observado que es necesario, en combinación con la utilización de la TAD (dosis diarias de clopidogrel 75 mg y aspirina 325 mg), lograr la homeostasis cardiovascular en el contexto de la estenosis. De esta manera se busca disminuir la presión sistólica (< 130 mm Hg en pacientes diabéticos) y el colesterol LDL (< 1.81 mmol/l), también se requiere promover cambios en los hábitos diarios (ejercitarse frecuentemente y disminuir el consumo de cigarrillos) y controlar las variaciones en la glucosa y el colesterol no-HDL (colesterol total menos el HDL). Según diversos estudios, dicha estrategia permite reducir el riesgo de padecer un ACV o el número de muertes causadas por estos de un 25% a un 12.2% en 1 año.

Embolia cerebral: estenosis intracraneal y extracraneal

Mediante el análisis de los diferentes ensayos clínicos que investigaron este cuadro, se observó que la TAD aplicada en un período de una semana en pacientes con señales microembólicas (MES, por sus siglas en inglés) presentaba mayor eficacia que la monoterapia con aspirina. En este sentido, los pacientes a los que se les administró la TAD presentaron en menor proporción valores positivos de MES, indicador de posibles ACV recurrentes, respecto de aquellos tratados únicamente con aspirina.

Placas de ateroma en el cayado aórtico y el ACV isquémico

La embolia cerebral puede ser causada por aterosclerosis en el cayado aórtico, observándose que placas ≥ 4 mm llegan a cuadriplicar el riesgo de ACV recurrente, inclusive en pacientes que se encuentran bajo tratamiento con una terapia antiagregante. Si bien los estudios realizados no son concluyentes, lo adecuado al tratar este tipo de afección es la aplicación de TAD (dosis diarias de clopidogrel 75 mg y aspirina 75 a 150 mg) durante 90 días, y clopidogrel por períodos más extensos.

ACV isquémico de origen cardioembólico

Los episodios de ACV isquémicos pueden deberse a la presencia de trombos formados en la aurícula izquierda, producto de la fibrilación auricular. El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con warfarina permitió una reducción del riesgo de experimentar ACV del 45% y de padecer problemas cardiovasculares de un 29%. No obstante, aumentó el riesgo de sufrir hemorragias (70%) respecto del tratamiento con aspirina sola.

La warfarina presentó mayor eficacia que la TAD (dosis diarias de clopidogrel 75 mg y aspirina 75 a 100 mg) respecto de la aparición de nuevos ACV, embolia sistémica e infarto de miocardio. Por otra parte, el riesgo de presentar hemorragias graves fue similar con ambas terapias. De esta forma, en aquellos casos en los que no se puede aplicar el TAO, se recomienda utilizar TAD para prevenir el ACV isquémico, con la cautela de evaluar el riesgo de que ocurran hemorragias en cada caso en particular.

ACV isquémico agudo provocado por la obstrucción de una arteria intracraneal

En este tipo de cuadro clínico los procedimientos que se aplican son la angioplastia transluminal percutánea (permite abrir el vaso sanguíneo bloqueado) y el stenting (se coloca el stent o endoprótesis vascular y se impide que la arteria se cierre nuevamente). Dichos procedimientos aseguran la irrigación sanguínea de áreas cerebrales de penumbra, las que presentan daño funcional recuperable, evitando que este sea irreversible. El tratamiento precoz del cuadro isquémico aumenta las posibilidades de una completa recuperación. En tales escenarios, la utilización de la TAD (clopidogrel 300 mg y aspirina 300 mg) luego del comienzo del episodio isquémico y antes de realizar la angioplastia transluminal percutánea y el stenting, seguida del tratamiento con dosis diarias de 75 mg de clopidogrel y de 100 a 300 mg de aspirina durante un período de 1 a 3 meses es lo adecuado para lograr un pronóstico favorable.

ACV isquémico y síndrome coronario agudo

En pacientes que han experimentado un ACV isquémico y presentan síndrome coronario agudo, la TAD exhibe mayor eficacia en el control de los ACV y en la prevención de la muerte vascular y el infarto de miocardio; sin embargo, aumenta el riesgo de sufrir hemorragias graves (dicho efecto no es significativamente diferente del provocado por la aspirina). Es importante evaluar en cada caso la posibilidad de aplicar la TAD en pacientes con bajo riesgo de padecer hemorragias.

Conclusión

El ACV isquémico o el AIT pueden ser tratados y prevenidos eficazmente con la TAD. Sin embargo, es fundamental que el profesional médico evalúe en cada paciente el riesgo de experimentar un ACV isquémico y hemorragia grave a consecuencia de la terapia antiagregante.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología