La Terapia Hormonal de Reemplazo Hormonal, Aaun en Dosis Mmás Bajas que las Recomendadas, Reduce el Riesgo de Fracturas.

AUTOR : Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L
TITULO ORIGINAL : Fracture Reducing Potential of Hormone Replacement Therapy on a Population Level
CITA : Maturitas 54(3):285-293, Jun 2006
MICRO : La terapia de reemplazo hormonal se asocia con disminución del riesgo de fracturas a nivel de la población, incluso cuando se utilizan dosis más bajas que las recomendadas. El beneficio es más marcado en pacientes de más edad y en términos de cualquier fractura o de fractura de Colles.

 

En mujeres posmenopáusicas, la terapia de reemplazo hormonal (TRH) evita la aparición de fracturas, aunque el mayor riesgo de cáncer de mama y de eventos cardiovasculares complica esta forma de tratamiento. El beneficio en términos óseos se comprueba en mujeres histerectomizadas que reciben preparados con estrógenos y en pacientes tratadas con combinaciones de estrógenos y progesterona. En estudios clínicos aleatorizados, el uso aislado de estrógenos conjugados no se asoció con mayor riesgo de cáncer de mama, un fenómeno que sólo se registró entre mujeres asignadas a estrógenos conjugados más progesterona o a estradiol más progesterona. Por el contrario, los estudios de observación (en los que las mujeres optan por recibir TRH) revelaron mayor riesgo en relación con el uso de estrógenos y el tratamiento con estrógenos más progesterona. Posiblemente, el efecto del tratamiento esté relacionado con diversos factores, entre ellos, las características genéticas y los determinantes socioeconómicos y de estilo de vida que, a su vez, podrían influir sobre la decisión de recibir o no TRH. Asimismo, los resultados de estudios recientes sugieren que la reducción del riesgo cardiovascular en mujeres posmenopáusicas asignadas a este tipo de terapia podría estar afectada por elementos socioeconómicos de confusión.

Un metaanálisis previo reveló que la terapia reducía el riesgo de fracturas en mujeres de 50 a 59 años pero no en aquéllas de más de 60 años. La presente investigación tiene por objetivo establecer el riesgo en términos de población, evaluar la influencia de la edad sobre el efecto de la TRH y el riesgo de fracturas y determinar si existen diferencias entre los distintos preparados (oral y dérmica).

Materiales y métodos

En Dinamarca existe un amplio registro en materia de salud, de manera que se dispone de información confiable para estudios de incidencia de eventos determinados, por ejemplo, fracturas. Mediante el número único de identificación que se asigna a todos los individuos al nacer es posible obtener información médica completa y efectuar las conexiones deseadas. Se aplicó el índice de patologías intercurrentes de Charlson, que abarca 19 enfermedades, seleccionadas según la fuerza de asociación con la mortalidad. La mediana de exposición a TRH se expresó como dosis diarias definidas (DDD/día).

Resultados

Los casos (todas las mujeres que presentaron una fractura durante el año 2000 en Dinamarca, n = 64 548) y los controles (n = 193 641) fueron similares en edad. Las pacientes que presentaron fracturas contaban con ingresos económicos más bajos, con más frecuencia eran solteras y desocupadas, tenían un índice más alto de comorbilidades, habían tenido fracturas con anterioridad y utilizaban más drogas que los controles. Las mujeres tratadas con TRH eran de mucha más edad y tenían mayor nivel educativo, con mayor frecuencia estaban empleadas y contaban con mayores recursos económicos; por la mayor edad, un porcentaje más alto había sido sometido a histerectomía y presentaba enfermedades intercurrentes. En el modelo que consideró el odds ratio (OR) de fractura entre las mujeres tratadas con TRH según la dosis diaria y la edad se observó que el riesgo de cualquier fractura se modificó según la dosis diaria de terapia y la edad. Cuando se incluyó la edad como variable continua, en mujeres de más de 50 años se observó una asociación significativa negativa entre la edad y cualquier fractura (OR de 0.983). El incremento promedio diario de la dosis de la TRH también se correlacionó en forma negativa y sustancial con el riesgo de cualquier fractura (OR de 0.742). Las mujeres de 50 años o más con ingesta de 0.3 DDD/día o más mostraron un riesgo de cualquier fractura y de fractura de cadera y de antebrazo significativamente más bajo. En cambio, en términos de fractura de columna, la reducción del riesgo no alcanzó significado estadístico. La disminución del riesgo de cualquier fractura fue mayor en mujeres de 60 años o más en comparación con aquellas de 50 a 59 años; el mayor efecto protector fue en términos de fractura de Colles. No se encontraron diferencias entre las preparaciones orales o dérmicas (en forma de parches o de gel).

Discusión

Este amplio estudio de población de casos y controles demuestra demostró que la TRH reduce considerablemente el riesgo de fracturas; el beneficio se observó con dosis más bajas que las recomendadas (por debajo de 1 DDD/día) y fue más importante en mujeres de 60 años o más en comparación con mujeres de 50 a 59 años. La reducción del riesgo de cualquier fractura fue de 0.77 en relación con 1 DDD/día o más en mujeres de 50 a 59 años y de 0.61 en pacientes de 60 años o más. Posiblemente, la falta de coincidencia de los resultados del presente trabajo con los de un metaanálisis previo se relacione con que, en este último, no todas las participantes recibían TRH durante el período de estudio y este hecho podría haber subestimado los efectos netos de la terapia hormonal. El Women’s Health Initiative, publicado después del metaanálisis mencionado, encontró una disminución del riesgo de fracturas vertebrales en el mismo espectro: 0.65; asimismo, las mujeres de ese estudio asignadas sólo a estrógenos también presentaron una reducción del índice de fracturas (RR de 0.62); sin embargo, en este último caso, la disminución dejó de ser significativa después del ajuste según otras variables de confusión.

Los resultados encontrados en esta oportunidad son muy importantes, señalan los autores; de hecho, la observación de que la incidencia de fracturas se reduce con dosis de TRH más bajas que las recomendadas es interesante, porque podría conferir beneficio con menos efectos adversos que los que se asocian con las dosis tradicionales. La falta de efecto en mujeres de menos de 50 años quizá se asocie con que estas pacientes en realidad no eran posmenopáusicas; de hecho, señalan los expertos, la edad promedio de menopausia entre las mujeres de Dinamarca es de 50 años y posiblemente la TRH se indicó para corregir irregularidades menstruales y no para tratar la deficiencia de estrógenos. Además, la gran mayoría de fracturas en mujeres jóvenes obedece a traumatismo, mientras que en pacientes de más edad es consecuencia de la osteoporosis. Estas últimas son las que más se benefician con la TRH. En conclusión, los hallazgos en conjunto sugieren que la TRH en mujeres de 50 años o más se asocia con beneficio sustancial en términos de reducción de fracturas, inclusive cuando se emplean dosis más bajas que las recomendadas. Este efecto protector se observa aun después de efectuar el ajuste según factores socioeconómicos y otros elementos de confusión relacionados con la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología