La Terapia Hormonal se Asocia con Aumento de la Densidad de las Mamas

• AUTOR: Kaewrudee S, Anuwutnavin S, Sakondhavat C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Effect of Estrogen-Progestin and Estrogen on Mammographic Density
• CITA: Journal of Reproductive Medicine 52(6):513-520, Jun 2007

 

Introducción

La terapia hormonal (TH) se utiliza desde hace tiempo para aliviar los síntomas climatéricos y evitar la osteoporosis. Sin embargo, en los últimos años se suscitó una preocupación especial por el posible efecto de las hormonas sobre el riesgo de cáncer de mama, sobre todo tras la publicación en 1997 de un amplio metaanálisis que reveló incremento del riesgo de esa neoplasia en las pacientes que habían utilizado estrógenos durante más de 5 años. El riesgo sería mayor cuanto más prolongado fuera el tratamiento. Por su parte, la Women’s Health Initiative (WHI) reveló que la terapia continua con estrógenos y progesterona se asocia con aumento del riesgo de cáncer de mama, mientras que sólo la administración de estrógenos reduciría el riesgo.

La mamografía es la técnica estándar para la detección precoz del cáncer: el aumento de la densidad de la mama se asocia con un riesgo 4 a 6 veces mayor. En varios estudios se comprobó que la TH aumenta la densidad mamográfica, con lo cual se reducirían la sensibilidad y la especificidad para la detección del cáncer. En otros estudios se verificó que el incremento de la densidad se relaciona con el tipo de TH y parece más común en relación con la terapia combinada con estrógenos y progestinas. Algunos trabajos evaluaron el efecto de la TH sobre la densidad mamográfica, pero no compararon los resultados con los que se observan en mujeres posmenopáusicas que no reciben TH. La incidencia de cáncer de mama es más baja en Asia respecto de Europa y América del Norte; por ende, es posible que el efecto de la TH sobre la densidad mamográfica sea diferente según el origen étnico. En este trabajo, los autores evaluaron las diferencias en la densidad mamográfica entre mujeres posmenopáusicas en tratamiento con estrógenos, con estrógenos más progestinas y sin tratamiento.

Materiales y métodos

El estudio retrospectivo abarcó a 105 pacientes consecutivas asistidas en un hospital de Tailandia entre 1997 y 2004. Se incluyeron mujeres posmenopáusicas (natural o posterior a cirugía), en tratamiento con TH desde por lo menos 1 año antes y con estudios mamográficos previos al inicio de la TH y después de 12 a 24 meses de terapia. Se excluyeron las mujeres que habían utilizado TH con anterioridad, las que realizaron cambios en la terapia durante el período de estudio, aquellas con índice de masa corporal (IMC) de más de 30 kg/m2, con contraindicación de TH y antecedente de cáncer de mama o con mamografías anormales que justificaran otros procedimientos diagnósticos. Tampoco se incluyeron pacientes con mamografía basal tipo 4 según la clasificación del American College of Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS); en estas mujeres no es posible observar incremento de la densidad.

Después de la revisión de las historias clínicas se seleccionaron 35 participantes para cada grupo de análisis: sin tratamiento (ST); 35 que sólo recibieron estrógenos (0.625 mg por día de estrógenos equinos conjugados [EEC]) y 35 tratadas con 0.625 mg diarios de estrógenos más 2.5 mg por día de acetato de medroxiprogesterona (terapia combinada [TC]).

En todas las participantes se realizó mamografía de alta resolución; se utilizó la clasificación BI-RADS: 1: mama integrada casi por completo por grasa; 2: densidades fibroglandulares que pueden obstaculizar la detección de una lesión en la mamografía; 3: tejido mamario con densidad heterogénea y, por ende, con menor sensibilidad diagnóstica, y BI-RADS 4: tejido mamario muy denso, que reduce significativamente la sensibilidad de la mamografía. El parámetro principal de análisis fue el cambio del patrón en 1 o más categorías entre el estudio anterior a la TH y el posterior.

Resultados

El IMC, el número de hijos, la duración de la TH y los patrones mamográficos basales no difirieron entre los grupos. Las mujeres del grupo de EEC fueron más jóvenes que las del grupo ST y las del grupo de TC (p < 0.05 para cada comparación). En las mujeres que recibieron EEC, la edad promedio en el momento de la menopausia fue de 46.3 años, inferior a la de las pacientes tratadas con TC (49.7 años, p = 0.004). El 40% de las pacientes tratadas con TC y el 20% de las que recibieron EEC tuvieron un aumento de la densidad mamaria. En las mujeres ST no se produjeron cambios de la densidad.

La densidad se incrementó en el 30% de las mujeres que recibieron tratamiento hormonal (ambos grupos) en comparación con el 0% en las que no fueron tratadas. Todos los aumentos fueron de una única categoría. En el grupo de EEC, 2 mujeres pasaron de tener una mamografía BI-RADS I a una II, 4 de un estudio BI-RADS II a uno BI-RADS III y 1 de BI-RADS III a IV. En las pacientes tratadas con TC estos cambios se produjeron en 3, 5 y 6 mujeres, respectivamente. Las pacientes del grupo de TC mostraron incrementos mayores en todos los niveles de clasificación en comparación con aquellas que sólo recibieron EEC.

El incremento de la densidad mamográfica en las participantes que recibieron TH fue estadísticamente significativo respecto de las mujeres ST. Cuando se compararon los diferentes grupos se observó que el esquema de terapia combinada por lo general se asoció con aumento de la densidad mamaria respecto de la terapia con EEC. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Discusión

La mama está compuesta fundamentalmente por conductos, glándulas, tejido graso y tejido fibroso. En la mamografía, el tejido fibroso, los conductos y las glándulas aparecen «blancas» o «densas», mientras que la grasa se visualiza como material oscuro. La edad, el IMC, la historia reproductiva (edad en el momento de la menarca y de la menopausia) y las hormonas sexuales endógenas y exógenas son algunos de los factores que modifican la densidad mamográfica. Por su parte, el aumento de la densidad mamográfica es uno de los factores más importantes de riesgo de cáncer de mama; además, reduciría la sensibilidad y la especificidad del estudio para la detección del cáncer.

Los resultados de esta investigación confirman observaciones previas: en mujeres que reciben TH se comprueba aumento de la densidad de la mama. El 40% de las mujeres tratadas con estrógenos y progestinas mostraron incremento de la densidad mamaria (en trabajos previos, este hallazgo se encontró en el 19.4% a 43% de los casos). Asimismo, el 20% de las pacientes que recibieron estrógenos solos presentaron incremento de la densidad en comparación con el 3% a 21% en trabajos anteriores. Varias investigaciones mostraron que si bien los estrógenos y la progesterona actúan sobre diferentes estructuras, las 2 hormonas estimulan la división celular. Además, el tratamiento con ambas hormonas induce mayor número de mitosis que los estrógenos. El edema del estroma también es mayor en la segunda parte del ciclo, fenómeno que sugiere que el efecto es mediado por la progesterona.

En este trabajo, al igual que en investigaciones anteriores, se utilizó medroxiprogesterona, una progestina con propiedades androgénicas. Los estudios in vivo e in vitro mostraron que las distintas progestinas sintéticas ejercen efectos muy diferentes sobre el tejido mamario. Por su parte, la actividad mitogénica parece ser mayor durante la TH con EEC y con medroxiprogesterona, en comparación con el esquema que incluye estradiol intradérmico y progesterona. De hecho, esta última combinación no se asoció con aumento del riesgo de cáncer de mama en 2 amplias poblaciones estudiadas durante largos períodos. No obstante, la información todavía no es concluyente.

La tibolona es un agente con propiedades estrogénicas, progestacionales y androgénicas leves; además, in vitro, ejerce una fuerte inhibición sobre las células neoplásicas. El riesgo asociado con el uso de tibolona es muy inferior al que se observa con varios tipos de TH combinada. En estudios futuros se deberá determinar el efecto de otros regímenes de tratamiento sobre la densidad mamaria; por ejemplo, tibolona, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, dosis bajas de estrógenos y diferentes tipos de preparados progestacionales, ya que en conjunto, la información señala que la mayor densidad de las mamas se asocia en alto grado con el cáncer, aun después de considerar factores reproductivos y otros factores hormonales, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología