La Terlipresina es Efectiva como Tratamiento de Rescate en Niños con Gasto Cardíaco Extremadamente Bajo luego de una Cirugía a Corazón Abierto

• AUTOR : Matik I, Rubinshtein M, Paret G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Terlipressin for Children with Extremely Low Cardiac Output after Open Heart Surgery
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 43(3):423-429, Mar 2009
• MICRO : La terlipresina es útil como droga de rescate en niños con gasto cardíaco extremadamente bajo posterior a una cirugía a corazón abierto, en los que el tratamiento convencional no dio resultado. Luego del inicio del tratamiento se registró un incremento significativo en la presión arterial media y una mejoría en los índices renales, inotrópicos y de oxigenación y en los valores de lactato plasmático.

 

Introducción

La terlipresina es un análogo de acción prolongada de la vasopresina que presenta mayor selectividad sobre los receptores V₁ que sobre los V₂, por medio de los cuales genera la vasoconstricción mediada por el músculo liso vascular. Las endopeptidasas dividen esta prodroga y la transforman en su metabolito activo, la lisina vasopresina. La terlipresina tiene una vida media y una duración de acción mayores que las de la arginina vasopresina (6 horas contra 6 minutos y 2 a 10 horas contra 30 a 60 minutos, respectivamente). En estudios sobre shock séptico en niños y adultos se demostró que la terlipresina mejoraba la presión arterial.

Luego de un bypass cardiopulmonar o a causa de un cuadro de sepsis, puede producirse un shock por vasodilatación secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica, asociada con la falla de los mecanismos compensadores de vasoconstricción y la deficiencia endógena de arginina vasopresina. En este contexto, existen publicaciones sobre el beneficio terapéutico de la administración de este último agente en niños y adultos con gasto cardíaco extremadamente bajo luego de la cirugía cardíaca.

En el presente trabajo se comunica la experiencia con el uso en niños de terlipresina para el síndrome de gasto cardíaco extremadamente bajo (SBGC) luego de una cirugía a corazón abierto, refractario al tratamiento con líquidos y drogas inotrópicas.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron niños que habían sido sometidos a cirugía a corazón abierto, con un gasto cardíaco posquirúrgico extremadamente bajo por el cual habían recibido terlipresina como tratamiento de rescate del shock refractario a la administración de líquidos y agentes inotrópicos y vasopresores. Los elementos clínicos y de laboratorio utilizados para definir el SBGC fueron la disminución en la perfusión periférica, el llenado capilar lento, la disminución en la diuresis y la presencia de acidosis láctica refractaria al tratamiento convencional. Según el criterio de cada médico a cargo, la terlipresina se utilizó en dosis de entre 7 y 20 µg/kg, administradas en forma intermitente debido a su duración de acción prolongada.

Los efectos de la terlipresina fueron evaluados según los cambios con respecto a valores basales en los siguientes parámetros: presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca promedio (FCM), presión arterial de oxígeno (P_aO₂), índice de oxigenación (calculado según la fórmula [FiO₂ • presión media en la vía aérea] / P_aO₂), valores plasmáticos de lactato y creatinina y ritmo diurético. Por otra parte, la eficacia del tratamiento fue estudiada mediante la comparación de los requerimientos de otras drogas vasopresoras en las 12 horas previas al inicio de la terlipresina con los requerimientos mencionados luego de 24 horas de dicho comienzo. Los criterios de valoración fueron los cambios hemodinámicos, en el índice de oxigenación, en la P_aO₂ y en la función renal, la posibilidad de reducir las dosis de otros fármacos vasopresores y la supervivencia hasta alcanzar el egreso hospitalario. También se registraron los efectos adversos atribuidos a la terlipresina. Se realizó un ecocardiograma antes de la cirugía y después de ésta.

Para determinar las diferencias entre los grupos se utilizó la prueba de Wilcoxon y se consideraron significativos los valores de p menores de 0.025.

Resultados

Se incluyeron en total 29 casos, 8 de los cuales ya habían sido publicados con anterioridad. El 72.4% eran menores de 1 año y el resto tenían entre 1 y 12 años. Los niños recibieron terlipresina en una dosis inicial de 7 µg/kg, que luego se administró en forma horaria en bolos intravenosos con una titulación de la dosis hasta 20 µg/kg según los objetivos predeterminados de presión de perfusión que mantuvieran valores adecuados de ritmo diurético y creatinina plasmática. Los ecocardiogramas informaron funciones cardíacas normales o levemente deprimidas luego de la cirugía. El 62% de los pacientes sobrevivió y alcanzó el egreso hospitalario.

La PAM aumentó desde valores basales de 49 ± 17 mm Hg a 57 ± 16 mm Hg (p = 0.004) y a 64 ± 15 mm Hg (p = 0.001) en los registros luego de 10 minutos y 24 horas del inicio del tratamiento con terlipresina, respectivamente. La FCM descendió desde valores basales de 162 ± 17.8 latidos/minuto a 152 ± 16.7 latidos/minuto (p = 0.014), el ritmo diurético aumentó de 1.5 ± 2.1 ml/kg/h a 3 ± 2.3 ml/kg/h (p = 0.001) y el lactato plasmático descendió de 47.5 ± 38.2 mg/dl a 35 ± 36.6 mg/dl (p = 0.002) a las 24 horas de comenzado el tratamiento. En los supervivientes, el índice de oxigenación fue inicialmente de 16.5 ± 27.9 y disminuyó 24 horas después a 9.5 ± 16.7 (p = 0.009), mientras que las diferencias en los fallecidos no fueron estadísticamente significativas.

Se informaron 3 casos de cianosis en las extremidades, asociados con dosis de entre 15 y 20 µg/kg 4 veces al día, que se resolvieron luego de la disminución o la suspensión del fármaco. El puntaje de administración de drogas inotrópicas disminuyó de 41.9 ± 19.9 a 32.6 ± 18.8 (p < 0.001).

Discusión

Varios estudios habían descrito antes la utilidad de la terlipresina en el shock séptico refractario en niños. En el presente trabajo y, en concordancia con estudios previos, se registró un incremento significativo en la PAM casi inmediatamente después de la administración de la terlipresina. Asimismo, los índices renales, inotrópicos y de oxigenación (en los sobrevivientes), así como los valores de lactato plasmático mejoraron tras el inicio del tratamiento, lo cual permitió reducir las dosis de otros inotrópicos y sus posibles efectos adversos, especialmente la adrenalina. Además, se postula que parte de la mejoría en el índice de oxigenación pudo deberse al efecto vasodilatador de la terlipresina sobre los vasos pulmonares por medio de los receptores V₁.

A pesar de las limitaciones metodológicas atribuibles al diseño retrospectivo del estudio y a la ausencia de un grupo control, los autores concluyen, sobre la base de los resultados obtenidos, que la terlipresina es útil como droga de rescate en los niños con SBGC posterior a una cirugía a corazón abierto en los que el tratamiento convencional no dio resultado, y destacan la necesidad de continuar la investigación clínica, farmacocinética, farmacodinámica y sobre el perfil de bioseguridad de esta droga en niños.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología