La Toxina A Onabotulínica Es Eficaz para los Enfermos con Migraña Crónica

• AUTOR : Lyseng-Williamson K, Frampton J
• TITULO ORIGINAL : OnaboltulinumtoxinA (Botox(r)): A Guide to Its Use in Preventing Headaches in Adults with Chronic Migraine
• CITA : CNS Drugs 26(8):717-723, 2012
• MICRO : Según los resultados de dos amplias investigaciones, la inyección intramuscular de 155 a 195 unidades de toxina A onabotulínica por ciclo, a intervalos de 12 semanas, reduce la frecuencia e intensidad de los episodios de cefaleas, en los enfermos con migraña crónica. Por lo general, el tratamiento se tolera bien.

Bases científicas para la utilización de la toxina A onabotulínica en la migraña crónica

Según los criterios de la International Classification of Headache Disorders (ICHD-2R), la migraña crónica es la cefalea (de tipo tensional o migrañosa) que aparece 15 días o más por mes durante tres meses o más; los enfermos también deben referir antecedentes de cinco o más episodios de migraña y no deben presentar indicios de utilización excesiva de fármacos antimigrañosos. La migraña, recuerdan los autores, suele asociarse con otras manifestaciones clínicas tales como las náuseas, los vómitos, la fotofobia, y el aura (trastornos visuales, auditivos o del habla). Los enfermos con migraña crónica pueden requerir terapia profiláctica destinada a reducir la frecuencia e intensidad de los episodios. La profilaxis está indicada en los pacientes que refieren compromiso significativo de la calidad de vida y de la productividad, en los enfermos que presentan dos o más episodios de migraña por mes y que no responden favorablemente a los fármacos que se utilizan en forma aguda y en las personas que presentan auras prolongadas o molestas.

Los betabloqueantes, los agentes anticonvulsivos (topiramato y ácido valproico), los antagonistas de los canales de calcio (flunarizina) y los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son las estrategias farmacológicas habitualmente utilizadas para la prevención de los episodios de migraña; sin embargo, con excepción del topiramato, ninguna de estas drogas ha sido evaluada en forma específica en los enfermos con migraña crónica. Todos estos fármacos, por su parte, se asocian con efectos adversos importantes que limitan su uso.

La toxina botulínica A es un bloqueante neuromuscular, útil para el tratamiento de los enfermos con hiperactividad muscular, disfunciones autonómicas o dolor crónico. El Botox® es un preparado de toxina botulínica tipo A (TBA) que se administra por vía intramuscular con propósitos clínicos y cosméticos. Una de las indicaciones es la profilaxis de las cefaleas en los adultos.

Mecanismos de acción de la TBA

La TBA bloquea los impulsos nerviosos asociados con hiperexcitabilidad muscular mediante la supresión de la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas presinápticas. Diversos estudios también sugirieron que la TBA se asocia con efectos analgésicos directos, no relacionados con la actividad neuromuscular. El efecto analgésico obedecería a la inhibición de la liberación de neurotransmisores y neuropéptidos de las neuronas nociceptivas y, secundariamente, a la supresión de la sensibilización central o periférica.

Indicaciones de la TBA

La TBA está indicada para la profilaxis de las cefaleas en los adultos con migraña crónica. Los autores destacan que las unidades de potencia de la TBA no son intercambiables con las de otros preparados, de modo tal que los tratamientos deben ser realizados por profesionales con suficiente experiencia.

Eficacia terapéutica

Dos amplias investigaciones (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy [PREEMP] 1 y 2) evaluaron la eficacia de la TBA respecto de placebo, por vía intramuscular, en la profilaxis de las cefaleas en personas adultas. Ambos estudios tuvieron una duración de 24 semanas. Los episodios de cefaleas fueron aquellos que tuvieron una duración de cuatro horas o más, en tanto que los días con cefaleas fueron aquellos en los cuales los enfermos presentaron el síntoma en forma continua, durante cuatro o más horas. Las inyecciones se aplicaron cada 12 semanas por vía intramuscular en 31 localizaciones musculares específicas de siete regiones concretas de la región de cabeza y cuello. En cada ciclo de tratamiento, los enfermos recibieron 155 a 195 unidades de TBA en 31 a 39 localizaciones.

En cada uno de los trabajos, así como también en el análisis global de ambos, el tratamiento con TBA se asoció con eficacia significativamente superior a la del placebo. Por ejemplo en el análisis global y en el PREEMPT 2 se comprobaron reducciones promedio sustancialmente mayores en el número mensual de episodios de cefaleas, respecto del placebo. La disminución en la frecuencia mensual de cefaleas fue significativamente más importante en los enfermos tratados con TBA, respecto de los sujetos que recibieron placebo, en el análisis global y en cada uno de los trabajos por separado.

En el análisis conjunto de los dos estudios, el porcentaje de pacientes con un índice de mejoría del 50% o mayor (diferencia clínicamente relevante) en el número de días por mes con cefaleas (47.1% respecto de 35.1), de días con episodios de cefaleas moderados a graves (49.4% en comparación con 37.5%) y el número de días por mes con migraña (48.2% respecto de 36.4%) favorecieron sustancialmente al tratamiento con TBA (p < 0.001) en la semana 24, respecto del placebo. El mismo beneficio se observó al evaluar el porcentaje de enfermos con 50% o más de reducción de las horas acumuladas de cefaleas en los días por mes con el síntoma (50.3% respecto de 38.9%).

Durante las primeras cuatro semanas de los estudios, alrededor de las dos terceras partes de los enfermos utilizaron fármacos para el alivio del dolor en forma excesiva (analgésicos simples 15 días o más por mes u otras drogas o combinaciones de fármacos 10 días o más por mes). Los efectos favorables de la terapia con TBA fueron independientes de este antecedente. Específicamente, los enfermos asignados a TBA refirieron un menor uso de triptanos por mes y un menor número de días en los cuales requirieron drogas para el alivio del dolor, en el análisis global y en el PREEMPT 2. Las mediciones funcionales y de la calidad de vida favorecieron al tratamiento con TBA en el análisis global y en los estudios individuales.

Eficacia del tratamiento a largo plazo

En las extensiones abiertas de los estudios PREEMPT, los enfermos (originalmente tratados con TBA o placebo) pudieron recibir hasta tres ciclos de terapia con TBA, en las semanas 24, 36 y 48. Durante esta fase, las cefaleas mejoraron en los pacientes que recibieron tratamiento temprano con TBA así como también en los enfermos tratados inicialmente con placebo. En la valoración de la semana 56, todas las mediciones sintomáticas y la utilización de fármacos para los episodios agudos mejoraron significativamente, respecto de los valores basales, en ambos grupos.

Perfil de tolerabilidad

El tratamiento con hasta cinco ciclos de TBA en general se toleró bien; la mayoría de los efectos adversos referidos por los enfermos asignados a TBA fue de intensidad leve a moderada, y transitorios. En la fase de terapia a doble ciego, los efectos adversos más frecuentes fueron el dolor de cuello (9% en el grupo activo en comparación con 3% en el grupo placebo) y las cefaleas (5% y 3%, en el mismo orden). La incidencia de los efectos adversos en general y en particular tendió a reducirse en relación con la progresión del tratamiento.

La debilidad muscular (paresia facial), la ptosis palpebral y el dolor en el sitio de las aplicaciones fueron otros efectos adversos esperables en el contexto de la administración de TBA.

Los estudios de vigilancia posteriores a la comercialización con TBA y con otros preparados de toxina botulínica sugirieron que, rara vez, aparecen efectos adversos sistémicos, horas o semanas después de la inyección. En los enfermos con migraña crónica, la terapia con TBA no se asoció con este tipo de manifestaciones secundarias.

Como cualquier otra proteína de uso terapéutico, la inyección de TBA puede inducir la formación de anticuerpos; sin embargo, en el contexto de la profilaxis de la migraña, la incidencia de anticuerpos neutralizantes sería muy baja; el fenómeno rara vez se acompañó de pérdida de la eficacia.

Posición actual de la TBA para la profilaxis de la migraña crónica

En los enfermos con migraña crónica, el tratamiento con TBA es eficaz y se asocia con un perfil aceptable de tolerabilidad. Sin embargo, destacan los autores, los resultados de los estudios PREEMPT han sido cuestionados por aspectos relacionados con la metodología. Aun así, la información en conjunto avala la eficacia de la TBA para la profilaxis de la migraña crónica y los efectos beneficiosos en términos de la calidad de vida y del funcionamiento físico. La TBA representa, por ahora, la primera opción aprobada para la profilaxis de la migraña crónica en los sujetos adultos. En dos estudios comparativos con topiramato, ambos abordajes fueron igual de eficaces para la prevención de los episodios agudos (el 61% a 83% de los enfermos de ambos grupos respondieron al tratamiento). Los autores destacan, sin embargo, que los resultados sólo son aplicables a la TBA y que no pueden extrapolarse a otros preparados de toxina botulínica, concluyen.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología