La Trimetazidina junto con Otras Drogas Antianginosas Reduce el Riesgo de Mortalidad luego del Infarto de Miocardio

• AUTOR : Iyengar S, Rosano G
• TITULO ORIGINAL : Effect of Antianginal Drugs in Stable Angina on Predicted Mortality Risk after Surviving a Myocardial Infarction: A Preliminary Study (METRO)
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 9(5):293-297, 2009
• MICRO : Para la angina estable previa, la combinación de drogas que mejoran el balance oferta-demanda de oxígeno con un agente metabólico como la trimetazidina puede reducir en forma significativa la mortalidad a los 6 meses posteriores al infarto.

Introducción

La mortalidad luego de un infarto de miocardio (IAM) es alta y afecta a 1 de cada 3 pacientes a los 2 años del evento. Resulta habitual que el tratamiento antianginoso se utilice durante meses o años previos al infarto e incluye drogas con diferentes mecanismos de acción, como beta bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y nitratos, que ejercen beneficio mediante la reducción del consumo de oxígeno o la vasodilatación coronaria. Otros agentes, como la trimetazidina, inhiben la oxidación de ácidos grasos, desplazando el proceso metabólico hacia la glucólisis oxidativa durante la isquemia, lo que mejora la eficiencia en la generación de energía. Sin embargo, pocos estudios prospectivos examinaron los efectos de las drogas antianginosas sobre la mortalidad en pacientes con angina estable. En estos trabajos, los participantes recibieron una combinación de drogas, por lo que no se han aclarado los efectos de cada fármaco sobre la evolución.

El Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) fue realizado para estimar el riesgo de mortalidad luego de un IAM. El objetivo del presente estudio fue utilizar estos datos para construir un modelo de predicción y evaluar los efectos independientes de cada agente antianginoso sobre la mortalidad de pacientes con angina estable previa luego del IAM.

Métodos

El estudio ManagEment of angina: a reTRospective cOhort (METRO) se realizó en 5 hospitales de India e incluyó pacientes consecutivos tratados con al menos una droga antianginosa, con internación previa por IAM y posterior alta hospitalaria, sin criterios de exclusión. Los datos se obtuvieron en forma retrospectiva de las historias clínicas: edad, sexo, factores coronarios de riesgo, tratamiento antianginoso y drogas para la prevención secundaria utilizados con anterioridad al IAM, además de la información requerida para calcular el riesgo de mortalidad a los 6 meses del estudio GRACE (IAM previo, insuficiencia cardíaca, frecuencia cardíaca en reposo, presión arterial, hallazgos en el electrocardiograma, creatinina sérica, enzimas cardíacas y procedimientos de revascularización). Los pacientes fueron clasificados de bajo riesgo o de alto riesgo según el riesgo de mortalidad a los 6 meses del alta por IAM. Esto se utilizó como la variable dependiente para construir un modelo de regresión logística en el que se incluyeron las 5 drogas antianginosas utilizadas (beta bloqueantes, BCC, nicorandil, trimetazidina y nitratos).

Los odds ratios preestablecidos por el modelo fueron validados mediante su aplicación en el 50 % de los pacientes, seleccionados en forma aleatoria.

Resultados

Se incluyeron 353 pacientes, 287 hombres (87.3%) y 66 mujeres (12.7%), con una edad promedio de 55 + 10.2 años. La duración promedio del tratamiento antianginoso previo fue de 27.2 + 24.8 meses; el 65.7% recibió una combinación de drogas. La terapia antianginosa previa incluyó beta bloqueantes en 282 pacientes (79.9%), BCC en 25 (7.1%), nicorandil en 77 (21.8%), trimetazidina en 48 (13.6%) y nitratos en 198 (56.1%) sujetos. Doscientos ochenta y cinco sujetos presentaron hipertensión arterial (80.7%), 106 (30%) diabetes y 27 (7.6%), insuficiencia cardíaca.

Los odds ratios derivados de la validación realizada sobre el 50% de los pacientes seleccionados al azar fueron: 0.63 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.26-1.52; p = 0.309) para el tratamiento con beta bloqueantes; 0.76 (IC: 0.12-2.89; p = 0.638) para la terapia con BCC; 0.52 (IC: 0.26-1.05; p = 0.070) para aquellos asignados a nitratos; 0.62 (IC: 0.29-1.33; p = 0.221) para los pacientes que recibieron nicorandil y 0.36 (IC: 0.15-0.86; p = 0.022) para el tratamiento con trimetazidina.

Discusión

Las drogas antianginosas utilizadas en la angina estable, previa a un IAM, redujeron la mortalidad a los 6 meses posinfarto, aunque sólo con trimetazidina esa disminución resultó significativa. En coincidencia, un metanálisis de 70 estudios previos que utilizaron beta bloqueantes, BCC y nitratos en la angina estable, no demostró diferencias en el riesgo de muerte por causa cardíaca o por IAM.

El hallazgo de una reducción significativa de la mortalidad por la administración de trimetazidina en este grupo no se había demostrado previamente. En un estudio aleatorizado realizado en 200 pacientes con enfermedad coronaria arterial y disfunción ventricular izquierda, la trimetazidina incrementó la fracción de eyección y la supervivencia un 23% y 30%, respectivamente, en comparación con placebo. Este fármaco actúa a nivel mitocondrial desplazando la generación de energía desde la oxidación de los ácidos grasos hacia la oxidación más eficiente de la glucosa. Esta modificación del metabolismo mejora la utilización en un tercio del incremento del oxígeno generado por otras drogas antianginosas, bajo condiciones de isquemia, lo que puede explicar el beneficio hallado con la combinación de drogas que incluye la trimetazidina.

En conclusión, según los autores, los resultados sugieren que cuando se combinan drogas que mejoran el balance oferta-demanda de oxígeno con un agente metabólico como la trimetazidina, la mortalidad a los 6 meses posinfarto se reduce en forma significativa.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología