La Trombocitopenia es una Complicación Grave Asociada con el Tratamiento con Heparinas de Bajo Peso Molecular

• AUTOR : Rogers B, Little N, Jones C
• TITULO ORIGINAL : Monitoring and Management of Heparin-Induced Thrombocytopenia
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 70(11):630-633, Nov 2009
• MICRO : Las heparinas de bajo peso molecular pueden asociarse con trombocitopenia inducida por heparina. El diagnóstico precoz y la interrupción de la terapia son esenciales para mejorar la evolución del paciente.

 

Introducción

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se utilizan ampliamente en la prevención de la trombosis, sobre todo en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica; por ejemplo, artroplastia. La terapia con HBPM no requiere control de laboratorio y se asocia con menos riesgo de hemorragia en comparación con la heparina no fraccionada. La enoxaparina, la dalteparina y la tinzaparina son algunas HBPM; la hemorragia y la trombocitopenia representan las complicaciones más comunes asociadas con su administración. La hemorragia puede presentarse en diversas localizaciones, entre ellas, heridas quirúrgicas, espacio epidural, hígado y espacio retroperitoneal; la hemorragia intracerebral reviste particular gravedad.

Trombocitopenia inducida por heparina

Características clínicas

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es uno de los problemas hematológicos mediados por mecanismos inmunitarios más importantes en la clínica. El trastorno puede asociarse con trombosis, independientemente del tipo de heparina, de la dosis o de la vía de administración.

Las HBPM inducen dos tipos de trombocitopenia; la trombocitopenia de tipo 1 (no inmunitaria) es leve, aparece entre el primero y el cuarto día después de comenzada la anticoagulación y no se asocia con anticuerpos específicos. El trastorno no se acompaña de mayor riesgo de trombosis; la trombocitopenia se atribuye a un efecto proagregante directo y reversible de las plaquetas.

La TIH de tipo II está mediada por mecanismos inmunitarios; en general, aparece 5 días o más después de iniciado el tratamiento, pero puede manifestarse antes en los individuos que ya estuvieron expuestos a la heparina. Puede asociarse con trombosis graves; su aparición no está relacionada con el tipo de heparina, la dosis o la vía de administración. El diagnóstico se establece en presencia de anticuerpos contra la heparina y por la reducción de un 50% en el recuento de plaquetas. Con la interrupción del tratamiento el número de plaquetas se eleva en el transcurso de la semana.

Se estima que la prevalencia de la TIH de tipo II está entre el 1% con las HBPM y el 5% con la heparina no fraccionada; las heparinas de origen bovino se asocian con mayor riesgo de TIH respecto de las heparinas porcinas; los pacientes sometidos a cirugía y los tratados por vía intravenosa (en comparación con la vía subcutánea) son los de más alto riesgo.

La trombosis puede ocasionar daño orgánico grave; se produce en hasta un 30% de los pacientes con TIH de tipo II. Las trombosis arteriales secundarias a la TIH de tipo II suelen asociarse con accidente cerebrovascular o con infarto de miocardio, mientras que las trombosis venosas son causa de embolia pulmonar; la coagulación intravascular diseminada es una complicación muy grave.

La TIH se asocia con mortalidad del 15% al 30%; en un trabajo previo, la incidencia de trombocitopenia asintomática luego de la artroplastia fue del 8.7%.

Biología

La TIH obedece a la formación de anticuerpos contra la heparina y a la reducción del número de plaquetas. En la TIH, la heparina induce la liberación del factor plaquetario 4 de los gránulos alfa. La proteína luego sufre modificaciones en su conformación que la tornan antigénica. Los pacientes producen IgG contra el complejo que se forma entre el factor 4 y la heparina, en la superficie plaquetaria. La porción Fc del anticuerpo participa en la unión a los receptores Fc plaquetarios; el sistema reticuloendotelial destruye las plaquetas activadas y se forman microagregados de plaquetas cubiertas con IgG. La activación de las plaquetas, la formación de micropartículas procoagulantes y la mayor formación de trombina son los mecanismos que participan en el estado protrombótico.

Recomendaciones para el control

Las heparinas se usan cada vez con mayor frecuencia y la TIH es una complicación terapéutica muy grave que puede aparecer en cualquier paciente expuesto a estos fármacos. En 2006, la British Society of Haematology elaboró pautas específicas para el diagnóstico y el tratamiento de la TIH, que establecen que en todos los pacientes tratados con heparinas de cualquier clase debe efectuarse un recuento de plaquetas el día en que se inicia el tratamiento; aquél debería repetirse cada 2 a 4 días, desde los días 4 a 14. Cuando el número de plaquetas cae más del 50% o por debajo de los valores normales (en combinación con otros indicios de TIH) debe plantearse la interrupción del tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento

La participación del hematólogo es esencial en la estrategia a aplicar en los pacientes con TIH. La caída del recuento plaquetario per se no es diagnóstico de TIH; los cuatro parámetros de mayor importancia al considerar esta variable incluyen la magnitud del descenso de las plaquetas, el momento en que aparece el trastorno, la evidencia de fenómenos trombóticos y otras causas posibles de trombocitopenia. Todos estos factores se incluyen en un modelo de predicción.

Cuando existe una fuerte presunción de TIH se deben realizar estudios de activación plaquetaria o ensayos inmunológicos con el factor 4 como antígeno. La agregación de las plaquetas normales en presencia del plasma del paciente tratado con heparina se puede determinar con un agregómetro, con una sensibilidad cercana al 85%.

Los enzimoinmunoanálisis tiene una sensibilidad del 80% al 100%, pero baja especificidad para el factor 4 plaquetario asociado con la heparina; los estudios que detectan IgG son los que tienen mayor sensibilidad diagnóstica.

Cuando se establece el diagnóstico, se debe interrumpir la administración de heparina y considerar el tratamiento con un anticoagulante alternativo: lepirrudina o danaparoide. En cambio, el tratamiento con warfarina no está recomendado hasta la normalización del recuento de plaquetas porque en la fase aguda puede asociarse con necrosis cutánea grave. La terapia con plaquetas está contraindicada, ya que puede incrementar el riesgo de trombosis.

La lepirrudina es un inhibidor directo irreversible de la trombina; se asocia con reducción del riesgo de amputación de los miembros inferiores, de mortalidad o de un nuevo episodio de trombosis cuando se logra un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1.5 a 2.5. Las reacciones cutáneas y el compromiso hepático y renal son los efectos adversos más comunes asociados con el tratamiento con lepirrudina.

El danaparoide es un agente que difiere químicamente de la heparina. Inhibe el factor Xa y la trombina; cuando se lo administra en dosis elevadas tiene eficacia similar a la de la lepirrudina. La terapia se controla mediante la determinación de los niveles de anti-Xa, especialmente en los individuos con insuficiencia renal grave, de menos de 55 kg o de más de 90 kg.

Investigación y resultados

Un amplio estudio multicéntrico en numerosas instituciones del Reino Unido puso de manifiesto la falta de conocimiento acerca de la TIH; más aún, ninguna de las instituciones participantes tenía como norma efectuar un recuento plaquetario en los pacientes tratados con HBPM. Esta situación es particularmente grave si se tiene en cuenta el elevado número de enfermos tratados con estos agentes.

Consecuencias y recomendaciones

Las HBPM se utilizan para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el ámbito de atención primaria y quirúrgico. Aunque su eficacia en este sentido es elevada, la utilización en cirugía ortopédica no está exenta de riesgos. Todos los profesionales que indican heparinas deben conocer los posibles efectos adversos, cuyas consecuencias pueden ser muy graves.

Conclusiones

Las HBPM y la heparina no fraccionada se asocian con riesgo de TIH. La inclusión de un simple protocolo de rastreo es de gran utilidad en la prevención de la complicación. Este consiste en las siguientes medidas: en todos los pacientes tratados con heparinas de cualquier clase se debe solicitar un recuento de plaquetas el día en que se inicia el tratamiento; en todos los pacientes clínicos o quirúrgicos que reciben HBPM debe realizarse un recuento de plaquetas cada 2 a 4 días durante el tratamiento, cuando el recuento de plaquetas cae un 50% o por debajo de los límites de normalidad para el laboratorio debe considerarse la posibilidad de TIH y hay que interrumpir el tratamiento y solicitar la interconsulta con el hematólogo. Simultáneamente se debe comenzar una anticoagulación alternativa para evitar los episodios de trombosis, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Hematología