La Vacuna Antineumocócica no Reduce el Riesgo de Eventos Cardiovasculares

• AUTOR : Tseng H, Slezak J, Jacobsen S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pneumococcal Vaccination and Risk of Acute Myocardial Infarction and Stroke in Men
• CITA : JAMA 303(17):1699-1706, May 2010
• MICRO : En un amplio estudio, la vacunación antineumocócica no confirió protección contra la aparición de infarto agudo de miocardio ni de accidente cerebrovascular, luego de considerar numerosos factores de confusión.

Introducción

Los resultados de numerosas investigaciones demostraron que la vacunación contra la gripe se asocia con una reducción del riesgo de recurrencia de infarto agudo de miocardio (IAM), de muerte súbita cardíaca, de internaciones por trastornos cardíacos, de necesidad de revascularización y de accidente cerebrovascular (ACV). Aunque algunos trabajos sugirieron también un beneficio a partir de la vacunación antineumocócica (VAN), los resultados han sido muy heterogéneos, esencialmente en relación con el diseño de las investigaciones y la falta de los ajustes correspondientes en los modelos finales de análisis. Más aún, se sabe que los niveles de los anticuerpos descienden con el tiempo, un hallazgo que se contradice con las conclusiones de uno de los estudios, cuyos autores plantearon que el efecto protector de la vacuna aumentaría con el tiempo. Por este motivo, en la presente investigación, los expertos utilizan la información de un amplio estudio para establecer la relación entre la VAN y la evolución cardiovascular, luego de considerar numerosos factores de confusión.

Métodos

El California Men’s Health Study es un trabajo que abarca sujetos de diversos orígenes étnicos, miembros de los planes de salud Kaiser Permanente Northern California y Kaiser Permanente Southern California. La investigación abarcó 84 170 hombres de 45 a 69 años al inicio del estudio, en enero de 2000, que llevaban al menos un año como miembros de los planes mencionados. Los participantes completaron cuestionarios diseñados para conocer las características clínicas y demográficas. Desde el inicio hasta diciembre de 2007, 3 203 miembros (3.8%) fallecieron y 13 227 (15.7%) dejaron de pertenecer a los planes de salud, mientras que el 80.5% (n = 67 740) restante permaneció en los programas.

Se tuvieron en cuenta los parámetros demográficos, el antecedente familiar de cáncer, la salud y el estilo de vida, la utilización de fármacos, la actividad física, el tabaquismo y las características de la dieta, entre otros aspectos. El origen étnico fue una variable especialmente evaluada, ya que puede influir sustancialmente en el acceso a la VAN. Las características de la dieta se conocieron mediante una versión adaptada del cuestionario que se utilizó en el estudio Women’s Health Initiative, la actividad física se valoró con el cuestionario Physical Activity History del estudio CARDIA, y también se calculó el índice de masa corporal (IMC). A partir de los registros, se conoció el antecedente de VAN: todos los participantes que habían recibido al menos una dosis de la vacuna con polisacáridos de neumococo antes del inicio del estudio o durante el seguimiento integraron el grupo de exposición. Para los pacientes con nuevos eventos cardiovasculares, sólo se consideraron expuestos aquéllos que habían sido vacunados dos semanas o más antes del evento índice. Los registros electrónicos permitieron conocer la incidencia de IAM, de otras formas agudas y subagudas de enfermedad cardíaca isquémica, de oclusión y estenosis de las arterias precerebrales y cerebrales, y de enfermedad cerebrovascular. Se identificaron los sujetos fallecidos durante el estudio y las causas de las defunciones.

Las asociaciones entre la VAN y las características del paciente se conocieron con pruebas de chi al cuadrado o de Kruskal-Wallis, según el caso. La asociación entre la vacunación y la evolución cardiovascular se determinó con modelos de regresión de Cox; se calcularon los índices de propensión en quintilos con todos los posibles factores de confusión. Se efectuaron análisis separados en los individuos de menos de 65 años y de 65 años o más, en los que habían recibido vacunación contra la gripe, y en los de diferentes grupos de riesgo (fumadores, diabéticos e hipertensos).

Resultados

Un total de 2 705 enfermos (3.2%) presentó IAM; de los cuales 46 fueron mortales, con un índice de incidencia (II) de 7.53 eventos cada 1 000 personas/año; 1 134 pacientes tuvieron un ACV (1.3%, con 20 casos fatales), lo que supuso un índice II de 3.01 eventos cada 1 000 personas/año.

El seguimiento promedio fue de 4.7 años. La aparición de IAM y de ACV se asoció en forma positiva con el mayor número de dosis de VAN recibidas: para el IAM, la incidencia fue del 2% en el grupo sin vacunación, en comparación con 4.6%, 5.5% y 5.3% en los sujetos con una, dos, y tres o más dosis de vacuna; para el ACV, fue del 0.7% en el grupo sin vacunación, en comparación con 2.1%, 2.8% y 3% en los pacientes que recibieron una, dos, y tres o más dosis de vacuna. La cantidad de pacientes vacunados que presentó estos eventos, sin embargo, fue significativamente superior a la de los no vacunados. La región, el origen étnico, los ingresos económicos, la educación y el IMC fueron factores significativamente asociados con el estado de la vacunación. Por su parte, en comparación con los sujetos vacunados, el grupo sin VAN abarcó un mayor porcentaje de individuos no fumadores y de hombres que realizaban actividad física intensa. El porcentaje de pacientes con antecedente de diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial periférica y otras enfermedades cardíacas fue significativamente más bajo entre los sujetos no vacunados.

Durante el seguimiento, se produjeron 1 211 primeros episodios de IAM en 112 837 personas/año entre los sujetos vacunados (10.73 cada 1 000 personas/año), en comparación con 1 494 primeros episodios en 246 170 personas/año entre los individuos sin VAN (6.07 cada 1 000 personas/año). Asimismo, se registraron 651 episodios de ACV en 122 821 personas/año y 483 en 254 541 personas/año en el grupo con VAN y sin VAN, respectivamente (5.30 cada 1 000 personas/año y 1.90 cada 1 000 personas/año, en igual orden).

Los resultados en conjunto no sugirieron una reducción del riesgo de IAM (hazard ratio [HR] ajustado de 1.09) o de ACV (HR ajustado de 1.14) en relación con la VAN. En los diferentes subgrupos de enfermos, los hallazgos fueron similares.

Discusión

A diferencia de los resultados observados en un estudio previo de casos y controles, la presente investigación no avala la teoría de que la VAN se asocie con una reducción del riesgo de IAM o de ACV. Seguramente las diferencias metodológicas entre los trabajos expliquen los hallazgos discordantes. Los resultados fueron los mismos cuando se evaluaron subgrupos particulares de enfermos.

Los autores recuerdan que la VAN está recomendada para los pacientes de 65 años o más y para las personas con un mayor riesgo de presentar enfermedad por neumococo, como quienes tienen enfermedades cardiovasculares crónicas (insuficiencia cardíaca congestiva o miocardiopatía), enfermedades pulmonares crónicas (enfisema y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedades crónicas hepáticas (cirrosis) y diabetes. Por lo tanto, no sorprende que los pacientes vacunados fuesen de mayor edad y estuviesen más enfermos. El incremento moderado en el riesgo de IAM entre los hombres de menos de 65 años seguramente es atribuible a algún factor residual de riesgo, ya que no existe ningún indicio de que la vacuna con polisacáridos de neumococo aumente el riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente en hombres jóvenes. Un metanálisis reciente puso de manifiesto una heterogeneidad sustancial entre los trabajos que analizaron la relación entre la vacunación y la evolución clínica. Los sistemas de cobertura médica brindan una excelente oportunidad para evaluar prospectivamente dicha asociación.

Conclusiones

En conclusión, los resultados de la presente investigación en hombres de 45 años o más no sugieren que la VAN reduzca el riesgo de IAM o de ACV, luego de considerar diversos factores de confusión.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología