La Valvuloplastia Percutánea con Balón Permite el Reemplazo Valvular Aórtico en Pacientes con Estenosis Aórtica Hemodinámicamente Inestables

• AUTOR : Doguet F, Godin M, Litzler P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Aortic Valve Replacement After Percutaneous Valvuloplasty – An Approach in Otherwise Inoperable Patients
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 38(4):394-399, Oct 2010
• MICRO : La cirugía de reemplazo valvular es un procedimiento de alto riesgo en pacientes hemodinámicamente inestables. La valvuloplastia percutánea con balón puede utilizarse en estos pacientes para mejorar el estado clínico y la función cardíaca antes de la cirugía, a fin de que lleguen a la misma en mejores condiciones clínicas. Con esto se logra disminuir la morbimortalidad perioperatoria.v

Introducción

La cirugía cardíaca es muy eficaz para mejorar los síntomas y reducir la mortalidad de los pacientes con estenosis aórtica calcificada degenerativa. Sin embargo, la morbimortalidad es alta cuando coexisten factores cardíacos o extracardíacos graves.

Cerca de un tercio de los pacientes mayores de 75 años con estenosis de la válvula aórtica no son derivados a cirugía, lo cual puede deberse a la edad avanzada o a la presencia de trastornos neurológicos, fibrilación auricular, descompensación cardíaca o disfunción del ventrículo izquierdo (VI). Actualmente, la evaluación obtenida a partir del EuroSCORE (sistema europeo para la evaluación del riesgo quirúrgico cardíaco) se considera un factor importante en la decisión quirúrgica. La edad y la disfunción del VI constituyen factores determinantes en el proceso de decisión. Los pacientes que tienen una estenosis aórtica grave con importante disfunción del VI y gradientes transvalvulares bajos asociados a bajo gasto cardíaco tienen mal pronóstico y el riesgo quirúrgico es notablemente más alto.

La valvuloplastia aórtica percutánea con balón (VAPB) se ideó para utilizar en pacientes con estenosis aórtica calcificada inoperable. Esta técnica podría usarse como puente para la cirugía en pacientes con estenosis aórtica hemodinámicamente inestables que tienen un alto riesgo para el reemplazo de la válvula aórtica. El objetivo de este enfoque terapéutico es mejorar las condiciones clínicas y hemodinámicas de los pacientes a fin de que lleguen a la cirugía de reemplazo valvular de la mejor manera posible.

Para evaluar esta posibilidad, se realizó un seguimiento de pacientes con estenosis aórtica temporalmente inoperable que fueron sometidos a VAPB, seguida de cirugía de reemplazo valvular entre 8 y 14 semanas después.

Pacientes y métodos

El estudio incluyó a pacientes en quienes se practicó una VAPB seguida de reemplazo valvular entre los años 2002 y 2006. La información fue recogida en forma retrospectiva a partir de la historia clínica. El seguimiento se realizó mediante entrevistas telefónicas con el médico de referencia de cada participante.

Durante el período en estudio se efectuaron 296 VAPB y 793 reemplazos valvulares. Un cuarto de los pacientes eran mayores de 80 años. De los sometidos a VAPB, 271 fueron considerados inoperables debido a edad avanzada o a enfermedades concomitantes graves.

La información ecocardiográfica se obtuvo 4 semanas después de la valvuloplastia. A todos los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular se les realizó una esternotomía vertical media, y fueron sometidos a circulación extracorpórea mantenida bajo normotermia. Una vez resecado el aparato valvular aórtico y descalcificado el anillo valvular aórtico, se procedió a implantar la prótesis valvular.

Resultados

Veinticinco pacientes fueron incluidos en el análisis del estudio (6 mujeres y 19 hombres, con una edad promedio de 71.9 años). Casi el 90% presentaban descompensación cardíaca en el momento de la VAPB. Según el EuroSCORE, el riesgo quirúrgico disminuyó de un 18.6% antes de la dilatación hasta un 12.1% antes del reemplazo valvular.

Las principales razones que llevaron a realizar la VAPB fueron edema pulmonar agudo, descompensación cardíaca global, shock cardiogénico, síncope y fracción de eyección menor del 10%. Luego de la VAPB, en la ecocardiografía se observó una disminución promedio del gradiente de 9 mm Hg y un aumento del área de superficie aórtica de 0.13 cm2. Hubo una mejoría en la fracción de eyección en un lapso promedio de 30 días después del procedimiento.

Tres pacientes sufrieron complicaciones posteriores a la VAPB. Uno tuvo un falso aneurisma de Scarpa, otro una necrosis miocárdica y, el último, un infarto de miocardio debido a un émbolo calcificado complicado por sepsis gástrica. No se registró ningún accidente cerebrovascular (ACV). La estadía promedio en el hospital después del procedimiento fue de 9 días.

Se realizó una evaluación del estado funcional de los pacientes 36 días después de la VAPB, en promedio. El 92% informó una mejoría en la calidad de vida, aunque esta fue sólo marginal en el 52% de los casos. Hubo una mejoría continua desde la valvuloplastia hasta la cirugía de reemplazo valvular en el 65% de los participantes. Siete pacientes fueron hospitalizados durante este período: 5 por insuficiencia cardíaca, 1 para ser sometido a angioplastia femoropoplítea y 1 permaneció hospitalizado hasta la operación.

El tiempo promedio entre la VAPB y el reemplazo valvular fue de 61 días. El 72% de los pacientes requirieron inotrópicos luego de la cirugía por alrededor de 2 días. El mismo porcentaje requirió asistencia respiratoria por al menos 24 horas. Diecinueve pacientes presentaron complicaciones posteriores a la cirugía de reemplazo valvular. Un paciente murió por shock séptico y 2 sufrieron un ACV. Dos pacientes tuvieron que ser reintervenidos, de los cuales uno murió. El 64% permaneció en la unidad de cuidados intensivos por al menos 5 días. El 92% tuvo una hospitalización de menos de 17 días.

Se realizó seguimiento de los 25 casos. Al finalizar el período de estudio, el 36% de los pacientes habían fallecido por causas cardíacas. El tiempo de supervivencia media fue de 4.2 años. La tasa de supervivencia luego de la cirugía fue del 64% a los 2 años, del 44% a los 3 años y del 24% a los 5 años.

Discusión y conclusión

Este estudio retrospectivo no aleatorizado demuestra que la VAPB, utilizada como puente para la cirugía de reemplazo valvular, es una opción terapéutica interesante en pacientes con estenosis aórtica, y se propone específicamente para aquellos que temporalmente no pueden ser sometidos a la cirugía. La decisión de no operar en primera instancia se basa en parámetros objetivos y subjetivos (estado clínico, enfermedades concomitantes y EuroSCORE).

Existen varias limitaciones técnicas para la VAPB, principalmente relacionadas con problemas vasculares (arteritis grave). En este caso, debería usarse un acceso transeptal anterógrado. La única contraindicación para la VAPB es la insuficiencia aórtica grave.

Por otra parte, esta técnica no está exenta de complicaciones, como la insuficiencia aórtica masiva, el bloqueo aurículoventricular completo y el ACV, entre otras. En los 25 casos del presente estudio, sólo se observó un evento embólico coronario y ninguna muerte posterior al procedimiento. Sin embargo, 2 pacientes presentaron necrosis miocárdica posdilatación.

Los estudios previos indican una mortalidad de entre el 8% y el 21% luego de la cirugía de estenosis aórtica con disfunción del VI. En el presente estudio, la mortalidad hospitalaria fue del 4%, resultado similar al observado para la cirugía de reemplazo valvular estándar. Este porcentaje está por debajo del previsto según el EuroSCORE (12% luego de la VAPB y 18.6% antes de esta), por lo que se demuestra una reducción en la mortalidad perioperatoria de los pacientes que fueron sometidos a VAPB previamente. También puede observarse una mejoría en la supervivencia a mediano plazo en estos pacientes. La cirugía de reemplazo valvular permite mejorar la supervivencia a 3 o 4 años en comparación con el tratamiento médico aislado en los enfermos con estenosis aórtica. También aquellos con disfunción del VI se benefician de la cirugía en términos de supervivencia. La VAPB repetida es una estrategia terapéutica viable en los enfermos considerados no operables, pero con frecuencia ocurre la reestenosis a mediano plazo, y la exposición del paciente a nuevas VAPB no da buenos resultados.

Por su parte, los pacientes en insuficiencia cardíaca cuyo estado mejora en la unidad de cuidados intensivos y que son sometidos a un VAPB llevado a cabo por un equipo entrenado pueden superar el período crítico y llegar a la cirugía en mejores condiciones, con la consiguiente disminución en la morbilidad posoperatoria. Por lo tanto, el uso de la VAPB como puente a la cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables constituye la pauta de recomendación más importante para este procedimiento.

En el presente estudio se observó una mejoría clínica en el 90% de los casos; el EuroSCORE mejoró entre el período de predilatación hasta antes de la cirugía y la fracción de eyección se incrementó. En los casos de emergencia, la VAPB permitió estabilizar al paciente al punto de asegurarse de que llegue en la mejor condición clínica posible a la cirugía. Es decir que si se observa una recuperación clínica o una mejoría en la función del VI, la cirugía de reemplazo valvular puede llevarse a cabo.

El tiempo promedio entre la VAPB y la cirugía fue de 61 días (9 semanas). Es importante que este intervalo no se prolongue a fin de reducir el riesgo de reestenosis. Un período de entre 8 a 14 semanas brinda el tiempo necesario para la recuperación clínica y toma ventaja de esta mejoría para optimizar el curso posoperatorio.

Conclusión

En conclusión, la VAPB como puente para la cirugía de reemplazo valvular en la estenosis aórtica es una opción terapéutica válida, ya que les permite a los pacientes con inestabilidad clínica o hemodinámica bene ficiarse de la cirugía en mejores condiciones clínicas, además de disminuir la morbimortalidad posoperatoria.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía