Las Cesáreas Programadas Aumentan 2 a 4 veces el Riesgo de Morbilidad Respiratoria Neonatal

• AUTOR: Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB
• TITULO ORIGINAL: Risk of Respiratory Morbidity in Term Infants Delivered by Elective Caesarean Section: Cohort Study
• CITA:BMJ 336(7635):85-87, Ene 2008
• MICRO: Los lactantes nacidos por cesárea programada tienen mayor riesgo de morbilidad respiratoria y respiratoria grave respecto de los nacidos con intención de parto vaginal. Esta morbilidad podría reducirse si la cesárea se postergara hasta la semana 39 de gestación.

Introducción

La cesárea programada se ha asociado con aumento del riesgo de morbilidad respiratoria en los neonatos, aunque las causas y la magnitud de la asociación son difíciles de evaluar debido a las deficiencias metodológicas y las diferencias entre los estudios realizados.

Los cambios hormonales y fisiológicos asociados con el trabajo de parto, que se consideran necesarios para la maduración pulmonar en los neonatos, están ausentes en la cesárea programada. La edad gestacional en el momento de la operación sería también importante en la morbilidad respiratoria.

Los autores evaluaron la asociación entre la cesárea programada y la morbilidad neonatal respiratoria en mujeres con embarazos de alto y de bajo riesgo, y analizaron el efecto de la edad gestacional en el momento de la cesárea.

Métodos

Desde septiembre de 1989 se invitó a las mujeres que asistían para la atención del parto al Hospital Universitario Aarhus, en Dinamarca, a formar parte del estudio de cohorte de recién nacidos (RN) de ese lugar. Las participantes completaron un cuestionario en el segundo trimestre del embarazo sobre su historia médica y obstétrica, consumo de tabaco, ingesta de alcohol, estado civil, educación y ocupación. Las parteras recolectaron la información del momento del nacimiento. Los datos sobre la morbilidad neonatal se obtuvieron de los formularios de alta y de los neonatólogos.

Entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2006 nacieron 41 095 RN vivos únicos, de los cuales se analizaron los que no tenían malformaciones congénitas entre las 37 a 41 semanas de edad gestacional (34 458 embarazos). Se analizó también un subgrupo de embarazos de bajo riesgo (32 580 embarazos).

Los autores categorizaron las cesáreas como emergencias luego del inicio del trabajo de parto o rotura de membranas. Para el análisis final, dividieron los partos en cesárea programada o intención de parto vaginal.

Se consideró sólo la información relacionada con las admisiones de RN inmediatamente luego del nacimiento. La morbilidad respiratoria neonatal se dispuso según la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades: cualquier dificultad respiratoria, taquipnea transitoria e hipertensión pulmonar persistente del RN. Se definió morbilidad respiratoria grave a la que requirió 3 o más días de oxígeno continuo, presión positiva en la vía aérea nasal continua o ventilación mecánica.

Se repitieron los análisis luego de la exclusión de los RN con síndrome de aspiración meconial, sepsis o neumonía porque ocasionan síntomas respiratorios no relacionados con la transición demorada de feto a RN, pero asociados con la intención de parto vaginal.

Se realizó análisis bivariado para comparar el riesgo de morbilidad respiratoria en RN por cesárea programada con RN con intención de parto vaginal para cada edad gestacional. Se comparó entonces el riesgo de morbilidad respiratoria luego de cesárea programada en cada edad gestacional con el riesgo luego de intención de parto vaginal a las 40 semanas.

Resultados

Nacieron 2 687 niños vivos (7.8%) por cesárea programada y quedaron 31 771 mujeres (92.2%) con intención de parto vaginal, de los cuales 2 877 nacieron por cesárea de emergencia. El 1.8% (n = 604) de los RN tuvieron morbilidad respiratoria y el 0.2% (n = 64), morbilidad respiratoria grave: 1.7% (n = 556) y 0.2% (n = 57) en la población de bajo riesgo.

Los RN por cesárea programada tuvieron mayor morbilidad respiratoria en comparación con los RN por parto vaginal a cualquier edad gestacional antes de las 40 semanas. Se halló un riesgo casi 4 veces mayor a las 37 semanas (odds ratio 3.9, intervalo de confianza 95% 2.4 a 6.5) y un aumento de 3 veces el riesgo a las 38 semanas (3.0, 2.1 a 4.3), mientras que el riesgo fue el doble a las 39 semanas (1.9, 1.2 a 3.0).

Se realizaron ajustes para posibles factores de confusión, los cuales no cambiaron demasiado las estimaciones de riesgo. El análisis bivariado se repitió para embarazos de bajo riesgo y mostró estimaciones de riesgo algo mayores.

La exclusión de los RN con síndrome de aspiración meconial, sepsis o neumonía dio como resultado un aumento del riesgo en RN por cesárea programada con independencia de la edad gestacional; los resultados mostraron una tendencia al aumento leve de las estimaciones de riesgo.

Se halló un aumento significativo en el riesgo en RN por cesárea programada a las 37 y 38 semanas de gestación. La cesárea programada a las 39 semanas mostró un aumento del riesgo de morbilidad respiratoria en comparación con la intención de parto vaginal a las 40 semanas, si bien no fue estadísticamente significativo.

El riesgo aumentó en las cesáreas programadas de la semana 37 a la 39 en comparación con los RN de igual edad gestacional luego de intención de parto vaginal. El riesgo relativo aumentó con la disminución de la edad gestacional, pero las estimaciones de riesgo fueron más elevadas que aquellas para morbilidad respiratoria, con un aumento 5 veces mayor para RN de 37 semanas, 4 veces mayor para RN de 38 semanas y más de 2 veces mayor para RN de 39 semanas, aunque en este último caso el aumento no fue estadísticamente significativo.

El análisis restringido a embarazos de bajo riesgo mostró estimaciones de riesgo algo menores a las 37 semanas y sin cambios a las 38 y las 39 semanas.

La exclusión de RN con síndrome de aspiración de meconio, sepsis o neumonía determinó un riesgo relativo más alto para RN de 37 y 38 semanas.

Cuando el riesgo de morbilidad respiratoria grave luego de la cesárea programada a edades gestacionales diferentes se comparó con el riesgo luego de intento de parto vaginal a las 40 semanas, se halló un alto riesgo para los RN por cesárea electiva a las 37 semanas. El riesgo permaneció aumentado a las 38 y 39 semanas, aunque no fue estadísticamente significativo.

Discusión

El riesgo de morbilidad respiratoria neonatal después de una cesárea programada en RN en el Hospital Universitario Aarhus de Dinamarca entre enero de 1998 y diciembre de 2006 fue 2 a 4 veces mayor que el de los de intención de parto vaginal dentro de las 37 a 39 semanas. Cuando se lo comparó en cada edad gestacional con el de intención de parto vaginal a las 40 semanas, el riesgo relativo disminuyó de 7 veces mayor a las 37 semanas a 3 veces mayor a las 38 semanas, mientras que a las 39 semanas ya no fue estadísticamente significativo.

Aun entre RN de término los autores hallaron una modificación mayor de la asociación entre cesárea programada y morbilidad respiratoria por edad gestacional: cuanto más temprana la cesárea, mayor asociación con morbilidad respiratoria. El mismo resultado se obtuvo en la comparación con RN por intención de parto vaginal de igual edad gestacional.

Un gran estudio de cohorte comparó cesáreas programadas a diferentes edades gestacionales con partos vaginales luego de las 40 semanas, sin tener en cuenta los intentos de parto vaginal que terminaron en cesáreas de emergencia. Esto podría haber causado sobreestimación de los efectos de las cesáreas programadas debido a la exclusión de RN enfermos y es coincidente con las estimaciones de riesgo elevado de los autores para morbilidad respiratoria en el grupo de comparación (5.2 por 1 000 RN) respecto de las estimaciones de este trabajo (más de 16 por 1 000 RN). En este estudio los datos se analizaron considerando las cesáreas de emergencia en el grupo de comparación, lo que dio como resultado odds ratios más bajos que los del gran estudio de cohorte.

Los autores recogieron los datos en forma prospectiva. Se evitaron imprecisiones debido a las variaciones en los códigos de morbilidad respiratoria tomándola como unidad. El análisis se repitió teniendo en cuenta categorías de intervención, como soporte ventilatorio, más que categorías diagnósticas. Estos análisis corroboraron los hallazgos iniciales.

El riesgo de morbilidad respiratoria podría ser influenciado por varias condiciones relativamente raras. Se repitió entonces el análisis luego de la exclusión de RN de madres que habían recibido esteroides o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo, con lo que no cambiaron las estimaciones de riesgo.

Se repitió el análisis luego de recategorizar a las mujeres con cesáreas programadas que después tuvieron cesárea de emergencia, por la posibilidad de que hubieran quedado mal registradas. No hubo cambios significativos en las estimaciones de riesgo.

Aun en las cesáreas programadas a las 39 semanas de edad gestacional, se mantuvo el riesgo aumentado de morbilidad respiratoria. Esta asociación podría explicarse por la falta de hormonas asociadas con el trabajo de parto. Durante el trabajo de parto espontáneo disminuye la secreción de líquidos en el pulmón fetal, aumenta su absorción y se libera surfactante, mediado por el aumento de los niveles de catecolaminas en el feto, en respuesta a la rotura de membranas y al trabajo de parto. Cuando las cesáreas se realizan antes del trabajo de parto, el aumento de catecolaminas está ausente.

Según los autores, los resultados avalan la noción de que el riesgo de morbilidad respiratoria aumenta en RN por cesárea programada. También sugieren que se reduciría de manera significativa si la cesárea se pospusiera hasta la semana 39 de gestación. Sin embargo, su realización a mayor edad gestacional redundaría en tasas más altas de cesáreas intraparto porque algunas mujeres comenzarían con el trabajo de parto espontáneo. Esta situación conllevaría mayor riesgo de complicaciones, como rotura uterina en las mujeres sometidas a una cesárea previa. En cambio, la influencia del parto o de la rotura de membranas antes de la cesárea beneficiaría a los RN.

Conclusión

Este estudio señala que la cesárea programada conlleva un riesgo 2 a 4 veces mayor de morbilidad respiratoria en general y aún mayor de morbilidad respiratoria grave en RN de término en comparación con la intención de parto vaginal. Los autores sugieren que se obtendría mayor reducción de la morbilidad respiratoria si se la pospusiera hasta la semana 39 de gestación.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Pediatría