Las Estatinas Reducen la Progresión de la Aterosclerosis Intracraneal Sintomática

• AUTOR : Kim H, Kim E, Kang D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Statin on Progression of Symptomatic Intracranial Atherosclerosis
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 39(6):801-806, Nov 2012
• MICRO : Según los hallazgos en la resonancia magnética nuclear durante el seguimiento, en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tratamiento con estatinas reduce el riesgo de progresión de la aterosclerosis intracraneal.

Introducción

La incidencia de eventos isquémicos en enfermos con aterosclerosis intracraneal (ATIC) sintomática es considerablemente más alta que la correspondiente a la enfermedad aterosclerótica asintomática. De hecho, la ATIC es una causa importante de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en todo el mundo y en especial en las poblaciones de origen asiático, afroamericano e hispano. Además, añaden los autores, según los resultados de los estudios de población, de la evolución natural y de imágenes, los pacientes con ATIC son más susceptibles a presentar recurrencia del ACV.

Muy frecuentemente la ATIC progresa a pesar de la corrección de los factores de riesgo cardiovascular; más aun, dicha evolución puede ser un parámetro predictivo de ACV isquémico, enfermedad coronaria o mortalidad. La reducción del riesgo se logra no sólo mediante la corrección de los factores modificables sino también con el tratamiento de las lesiones arteriales. Al evitar la progresión de la ATIC se reduce, en cierta medida, el riesgo de ACV y de eventos cardiovasculares.

Diversos estudios revelaron que las estatinas evitan la progresión o inducen la regresión de las placas de ateroma en las arterias coronarias o carótidas; por lo tanto, es posible que ejerzan los mismos efectos en los vasos cerebrales. Sin embargo, por el momento se dispone de muy poca información acerca de los efectos de las estatinas sobre la evolución natural de la ATIC. En el presente estudio, los autores analizaron precisamente este aspecto mediante la utilización de resonancia magnética nuclear (RMN).

Pacientes y métodos

La investigación retrospectiva abarcó pacientes que presentaron ACV isquémico agudo entre 2002 y 2005 y que fueron asistidos en el Asan Medical Center, Seúl, Corea. El ACV isquémico debía estar confirmado en la RMN con imágenes ponderadas en difusión (DWI, por sus siglas en inglés). Los enfermos tenían que presentar manifestaciones clínicas compatibles con obstrucción de la arteria cerebral media o de la arteria basilar y lesiones isquémicas agudas en el territorio vascular correspondiente al vaso con estenosis, en coincidencia con el déficit neurológico. Se excluyeron los enfermos con oclusión de las arterias intracraneales posiblemente secundaria a embolismo, los pacientes con ACV de origen cardioembólico (vertebral o carotídeo) y los sujetos con vasculopatía no aterosclerótica (enfermedad de Moyamoya y vasculitis), entre otros criterios de exclusión. Se tuvieron en cuenta los aspectos demográficos, los factores de riesgo cardiovascular y la gravedad del ACV, determinada con la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) al momento de la internación y al alta. Según las recomendaciones del National Cholesterol Education Prgram Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III), los enfermos con ACV agudo e hipercolesterolemia (niveles en ayunas de colesterol total o colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad ≥ 200 mg/dl y ≥ 130 mg/dl, respectivamente) recibieron tratamiento con estatinas. Los pacientes que mantuvieron la terapia durante más del 75% del período de observación se consideraron tratados con estatinas (grupo A); el resto integró el grupo control (B).

Tal como lo establece el protocolo de la institución, los pacientes fueron sometidos a dos RMN en el período agudo: en el transcurso de las primeras 24 horas y a los cinco días del evento agudo; de hecho, advierten los expertos, la recanalización espontánea de la lesión suele tener lugar en las primeras 24 horas que siguen al ACV. La estenosis significativa residual en las RMN posteriores refleja ATIC. Por lo tanto, para el presente análisis sólo se consideraron los pacientes con indicios de obstrucción de la luz vascular en la RMN realizada en el quinto día. Los enfermos también fueron sometidos a RMN tridimensional con secuencia TOF más de un año después del ACV índice. La magnitud de la ATIC se clasificó en forma semicuantitativa en cinco grados: vasos normales, obstrucción leve (menos de 50% de reducción de la señal), moderada (reducción de 50% o más) o grave (pérdida focal de la señal en combinación con señal de flujo distal) y oclusión vascular. Durante el seguimiento, los cambios detectados permitieron conocer la progresión (agravamiento de la estenosis en un grado o más en la RMN de seguimiento), la regresión (mejoría de la estenosis de un grado o más) o la enfermedad estable.

Se tuvieron en cuenta los parámetros bioquímicos: hemograma, perfil de lípidos, niveles de la proteína C-reactiva (PCR), lipoproteína a y apolipoproteínas A1 y B y las variables antropométricas. La evolución funcional se conoció con la escala de Rankin modificada. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney, de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. También se compararon los cambios en la ATIC, la recurrencia del ACV y los hallazgos de laboratorio y en la RMN entre los dos grupos.

Resultados

En el transcurso de los tres años del estudio se identificaron 698 pacientes con ATIC importante, confirmada en la RMN realizada al quinto día. En total, 392 enfermos presentaron obstrucción de la arteria cerebral media o de la arteria basilar. Cincuenta y cinco pacientes integraron la muestra final de análisis: 29 hombres y 26 mujeres, con una mediana de edad de 68 años.

El intervalo entre el inicio del ACV y la RMN de seguimiento fue de 21.8 meses (11.8 a 66.1 meses). Si bien en 29 enfermos se indicaron estatinas, tres se incorporaron al grupo B por falta de adhesión a la terapia. De esta forma, los grupos A y B incluyeron 26 y 29 enfermos, respectivamente.

Once pacientes del grupo A recibieron 10 a 20 mg diarios de atorvastatina; nueve enfermos, fueron tratados con 10 a 20 mg por día de pravastatina; 5 individuos tomaban 20 mg diarios de simvastatina, y un paciente recibía 10 mg por día de rosuvastatina.

En condiciones basales no se registraron diferencias significativas en los parámetros demográficos, en los factores de riesgo o en las variables clínicas, bioquímicas y en la RMN entre los dos grupos. Sin embargo, la hipercolesterolemia fue más común en el grupo A, en comparación con los sujetos del grupo B (p = 0.019). Ambos grupos fueron homogéneos en términos del número de vasos con estenosis y el grado de la ATIC, la utilización de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para la prevención del ACV recurrente y la cantidad de antiagregantes indicados.

En la RMN del seguimiento se comprobó progresión de la enfermedad vascular en seis enfermos (10.9%) y regresión de la ATIC en 14 pacientes (25.5%); en el resto, las lesiones se mantuvieron estables. El tratamiento con estatinas se asoció significativamente con la falta de progresión (p = 0.024). Sólo se comprobaron recurrencias del ACV en dos enfermos del grupo B. El perfil de lípidos mejoró considerablemente en los sujetos que utilizaron estatinas; los restantes marcadores inflamatorios fueron semejantes en ambos grupos.

No se registraron diferencias entre los enfermos con progresión de la ATIC y aquellos sin progresión de la ATIC en relación con las características demográficas, los factores de riesgo y los biomarcadores inflamatorios durante el seguimiento. En cambio, los infartos por obstrucción de arterias perforantes pequeñas fueron más frecuentes en los pacientes sin progresión de la ATIC (23 de 49; 46.9%; p = 0.035) en tanto que los infartos únicos o múltiples por estenosis de arterias término-terminales fueron más comunes en los enfermos que presentaron progresión de la ATIC (3 de 6, 50%; p = 0.007).

Discusión

En el presente estudio de observación, los autores evaluaron los efectos del tratamiento con estatinas sobre la evolución de la ATIC sintomática. En los enfermos que recibieron estatinas, el riesgo de progresión de la enfermedad se redujo considerablemente. El beneficio ha sido referido con anterioridad en los pacientes con lesiones de las arterias coronarias o de las carótidas. En los modelos con animales, las estatinas disminuyeron el tamaño del infarto y evitaron la recurrencia del ACV, en tanto que en trabajos previos con seres humanos, la terapia evitó las recidivas del ACV. Sin embargo, destacan los autores, hasta ahora, la influencia de las estatinas en la progresión de la ATIC ha sido poco estudiada. En un ensayo en pacientes de China, el tratamiento no fue beneficioso, en tanto que en otro trabajo, las estatinas indujeron la regresión de la ATIC en más del 50% de los casos. Este último ensayo, sin embargo, no incluyó un grupo control.

Diversos estudios de observación realizados previamente revelaron índices de progresión de 9% a 32.5% y de regresión de 7.5% a 29%. Igualmente, la frecuencia de nuevos ACV isquémicos y de ataques isquémicos transitorios en el territorio de la arteria estenosada ha sido del 15% al 38.2%. Otros estudios revelaron beneficios, en términos de la evolución, en los enfermos que recibieron tratamiento intensivo para controlar la hipertensión arterial y la dislipidemia. Posiblemente, añaden los autores, los efectos favorables de las estatinas se relacionen con su actividad antiaterogénica. De hecho, si bien los enfermos asignados a estatinas en la presente investigación tuvieron un perfil de lípidos más desfavorable, la terapia evitó la progresión de la ATIC sintomática. En cambio, no se encontraron asociaciones entre la administración de estatinas y los biomarcadores inflamatorios.

En trabajos previos, los infartos atribuibles a obstrucción de arterias término-terminales se asociaron con progresión de la ATIC; estas lesiones se caracterizaron por el deterioro neurológico temprano, la aparición de nuevos infartos y la recurrencia clínica. El diseño retrospectivo y los controles mediante RMN únicamente, sin angiografía o Doppler transcraneal, fueron algunas de las limitaciones del presente estudio.

En conclusión, el tratamiento con estatinas ejerce efectos favorables sobre la progresión de la ATIC sintomática; los resultados, sin embargo, deberán ser confirmados en estudios prospectivos futuros, concluyen los autores.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología