Las Estrategias Conservadoras en los Síndromes Coronarios Agudos sin Elevación del ST Tienen Mal Pronóstico

• AUTOR: Sampaio F, Roberto J, Gama V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Comparação de Duas Abordagens Invasivas e Não Invasiva no Tratamento to Síndromes Coronárias Agudas Sem Elevação de ST
• CITA: Revista Portuguesa de Cardiologia 26(2):117-124, Feb 2007
• MICRO: La cateterización luego de las 48 horas en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST no tuvo impacto pronóstico, mientras que las estrategias conservadoras tuvieron pronóstico adverso.

Introducción

Recientemente, la estratificación del riesgo asociado con las diferentes estrategias utilizadas para el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST ha sido contradictoria. En 6 centros diferentes se han comparado técnicas invasivas y no invasivas pero los resultados han sido confusos; mientras algunos estudios informan que el tratamiento temprano le brinda al paciente mejor pronóstico, otros comunican que esto se relacionaría con otros factores, como la edad o el sexo de los pacientes. Sin embargo, hay diferencias significativas en la metodología de los diferentes estudios que compararon estas estrategias, en especial en cuanto a los criterios de inclusión y exclusión, la terapia médica utilizada, la proporción de pacientes sometidos a angiografía coronaria y la revascularización.

El objetivo del presente trabajo fue analizar el impacto pronóstico en los pacientes internados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, comparando 2 estrategias: una invasiva y otra no invasiva o conservadora.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo de 22 pacientes entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2004. De acuerdo con las normas publicadas, los pacientes recibieron en primer lugar terapia médica y fueron tratados con clopidogrel, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas o ambas. Según los resultados de la evaluación realizada por los cardiólogos, se iniciaba 1 de las 3 siguientes estrategias terapéuticas: 1. grupo de estrategias invasivas tempranas (GEITE): 62 pacientes fueron sometidos a angiografía dentro de las primeras 48 horas; 2. grupo de estrategias invasivas tardías (GEITA): 97 sujetos fueron tratados con estrategias invasivas pero luego de las 48 horas iniciales; 3. grupo de esquema médico conservador (GEMC) (63 individuos). Los pacientes recibieron un llamado telefónico para evaluar la evolución, las probables reintervenciones o la muerte durante los 549 días posteriores al procedimiento.

Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la de chi cuadrado, ANOVA, regresión logística de Cox y las curvas de supervivencia de Kaplan y Meier.

Resultados

La media de edad de los pacientes fue de 64.6 ± 11 años y, en cuanto al sexo, 66.7% eran hombres. Al ingreso, el 56.6% presentó infarto de miocardio y el 43.4%, angina inestable, y el promedio del puntaje TIMI fue de 3.7 ± 1.2. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la prevalencia de hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo u obesidad. La diferencia entre los grupos se encontró en los pacientes del GEMC que, en mayor porcentaje, presentaban enfermedad previa de las arterias coronarias y, por lo tanto, menor fracción de eyección.

Durante la hospitalización, la revascularización miocárdica se realizó en el 70.9% del GEITE, 61.9% del GEITA y 19% del GEMC. Si bien no hubo diferencias significativas entre los grupos de estrategias invasivas, sí se observaron en el grupo de tratamiento conservador.

La mortalidad, principal variable evaluada, durante el seguimiento fue del 1.6% en GEITE, 2.1% en GEITA y 22.2% en GEMC. En el caso de mortalidad e internación, los porcentajes fueron 9.7%, 16.5% y 41.3%, respectivamente. Al excluir los pacientes con enfermedad coronaria previa, los porcentajes no variaron de manera significativa y se mantuvo la misma tendencia. Lo mismo se observó al realizar análisis multivariados tomando en cuenta la edad, los niveles séricos de troponina y la fracción de eyección.

Discusión

Los resultados de este trabajo indican claramente que las estrategias invasivas son superiores a la terapia conservadora y se comunicó menor incidencia de mortalidad en los pacientes sometidos a tratamientos invasivos respecto de aquellos tratados en forma conservadora. En un estudio aleatorizado publicado recientemente, no se informó una diferencia significativa entre la estrategia temprana y la tardía en los casos seleccionados; sin embargo, en este estudio, la diabetes -que, en general, se asocia con pronóstico adverso- se detectó en un bajo porcentaje de pacientes y, por otro lado, la angiografía se realizó en un alto porcentaje.

Los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos sometidos a tratamientos invasivos, lo que indicaría que el límite de las 48 horas no es un factor determinante; no obstante, señalan, se requieren más trabajos para poder evaluar este hallazgo.

Por último, los autores señalan que el presente estudio cuenta con limitaciones, como la falta de aleatorización y el hecho de que la terapia conservadora se indicó en pacientes con comorbilidades graves que pueden haber afectado el pronóstico; tampoco se estableció si el grado de enfermedad coronaria previa era similar en los grupos. Si bien los investigadores comunicaron una diferencia a favor de los pacientes que recibieron tratamiento invasivo, se necesitan más trabajos, más amplios y aleatorizados, para evaluar estos datos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología