Las Fluoroquinolonas no son Superiores a los Beta Lactámicos en el Tratamiento de la Sinusitis Bacteriana Aguda

• AUTOR: Karageorgopoulos DE, Giannopoulou KP, Falagas ME y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Fluroquinolones Compared with ß-lactam Antibiotics for the Treatment of Acute Bacterial Sinusitis: A Meta Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA:Canadian Medical Association Journal 178(7):845-854, Mar 2008
• MICRO: Las fluoroquinolonas no ofrecen ventajas en comparación con los antibióticos beta lactámicos en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. El uso de las fluoroquinolonas como terapia de primera línea en estos pacientes no parece justificado.

Introducción

La sinusitis aguda, una de las enfermedades más frecuentes, habitualmente aparece después de una infección viral del tracto respiratorio superior. Los gérmenes más comúnmente involucrados en la sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis; todos pueden presentar resistencia a los antibióticos que habitualmente se indican en estos pacientes.

Las fluoroquinolonas más nuevas, de tercera y de cuarta generación, son muy eficaces contra estos patógenos por lo que se las considera «fluoroquinolonas respiratorias». Las normativas actuales establecen que estos fármacos son los de mayor eficacia para el tratamiento de la sinusitis aguda. No obstante, ningún estudio comparó la utilidad de estos antibióticos respecto de los fármacos convencionales.

En esta investigación, los autores analizaron el papel de las fluoroquinolonas en la sinusitis bacteriana aguda (SBA) en términos de eficacia y seguridad, mediante un metanálisis de trabajos clínicos controlados.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda de la bibliografía en Medline desde 1965 hasta 2007, para identificar los estudios que compararon la eficacia de las fluoroquinolonas y de los antibióticos beta lactámicos (una opción útil de tratamiento) en la SBA. El diagnóstico de la enfermedad se basó en criterios clínicos; en algunos casos también se dispuso de información microbiológica y radiográfica. La SBA no debía llevar más de 28 días de evolución y los pacientes debían referir congestión nasal, secreción purulenta, drenaje posnasal, dolor facial, alteración del olfato, fiebre, cefaleas, tos, odontalgia y halitosis.

La comparación primaria evaluada en este metanálisis fue entre las fluoroquinolonas respiratorias (aquellas con mayor actividad frente a S. pneumoniae) y los antibióticos beta lactámicos. El criterio principal de evaluación fue la eficacia clínica: curación y mejoría sustancial de los síntomas asociados con la SBA en la población por intención de tratar (PIT). El momento en que se valoró la eficacia primaria en cada estudio se denominó tiempo de curación (TC). Los parámetros secundarios de análisis incluyeron la eficacia clínica en la población evaluable, según el TC para cada trabajo (en el transcurso de los 21 días que siguieron al tratamiento) y la curación bacteriológica (erradicación o posible erradicación del germen en las muestras obtenidas por punción de los senos paranasales o por endoscopia).

También se realizaron algunos subanálisis con la finalidad de comparar las fluoroquinolonas y la amoxicilina en combinación con ácido clavulánico, en términos de la eficacia clínica en el TC. La calidad de los trabajos también fue tenida en cuenta.

Resultados

La búsqueda inicial permitió identificar 191 trabajos, 9 de los cuales cumplieron los criterios de inclusión para el presente metanálisis. También se incluyeron otros 2 artículos identificados a partir de la base de datos Scopus.

Ocho de los 11 estudios compararon el efecto de las fluoroquinolonas respiratorias (4 con moxifloxacina, 3 con levofloxacina y 1 con gatifloxacina) y el de los antibióticos beta lactámicos. Los otros 3 ensayos compararon la eficacia de la ciprofloxacina (n = 2) o de la sparfloxacina (n = 1).

En 5 investigaciones se utilizó amoxicilina más ácido clavulánico, en otras 5 se evaluó la cefuroxima y, en el trabajo restante, la comparación se realizó con cefdinir. En 8 estudios se permitió el uso de descongestivos nasales, antihistamínicos y analgésicos.

Cinco de los 11 trabajos tuvieron un diseño abierto, 5 fueron a doble ciego y el último tuvo un diseño a simple ciego. En 10 estudios la fluoroquinolona fue la droga de análisis, mientras que el beta lactámico fue el fármaco de comparación. En el trabajo restante, la fluoroquinolona (levofloxacina) representó el tratamiento control para evaluar el efecto del cefdinir. Diez de las 11 investigaciones se realizaron con el apoyo de alguna industria farmacéutica.

La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 41.1 años y el 62.6% fue de sexo femenino. Todos los estudios abarcaron pacientes con SBA y en 2 también se estudiaron individuos con una exacerbación aguda de la sinusitis crónica; sin embargo, estos últimos representaron menos del 30% de la población global. Los autores de 3 de los trabajos refirieron que un gran número de los pacientes evaluados presentaba antecedentes de rinitis alérgica. Los 11 estudios aplicaron los criterios clínicos para el diagnóstico; en 8 de ellos también se consideraron los hallazgos radiológicos. El TC varió entre 10 y 31 días después del inicio del tratamiento.

El 85.9% de la PIT en los grupos asignados a fluoroquinolonas y el 86.6% de los que recibieron beta lactámicos fueron clínicamente evaluables. Los criterios aplicados para definir la curación o la mejoría clínica variaron de un estudio a otro. Por ejemplo, en 6 de los 11 trabajos, la mejoría de los signos y síntomas debía acompañarse de resolución radiográfica.

En los 5 estudios que brindaron información relevante para el análisis de la eficacia clínica en la PIT se comparó una fluoroquinolona respiratoria y un antibiótico beta lactámico. No se registraron diferencias significativas entre los grupos en el TC (n = 2 133 pacientes, odds ratio [OR] de 1.09).

Entre los pacientes clínicamente evaluables, aquellos que recibieron fluoroquinolonas respiratorias tuvieron mayor probabilidad de eficacia clínica respecto de los que fueron tratados con beta lactámicos (8 trabajos; n = 2 797 pacientes, OR de 1.29). Al considerar los sujetos que recibieron cualquier tipo de fluoroquinolona, se obtuvieron los mismos resultados (11 estudios; n = 4 640 pacientes; OR de 1.24). Los pacientes clínicamente evaluables tuvieron más posibilidad de mejoría en el transcurso de los 21 días que siguieron al inicio del tratamiento con una fluoroquinolona respiratoria respecto de un beta lactámico (5 estudios; n = 1 758; OR de 1.39). El mismo fenómeno se registró cuando se consideró el tratamiento con cualquier fluoroquinolona (7 trabajos; n = 2 382 pacientes, OR de 1.32).

En el análisis se sensibilidad, que abarcó sólo los estudios a doble ciego o a simple ciego, los pacientes clínicamente evaluables tuvieron mayor probabilidad de eficacia clínica cuando recibieron una fluoroquinolona (tanto en la comparación de las fluoroquinolonas respiratorias con beta lactámicos como en la de cualquier fluoroquinolona con beta lactámicos).

No se comprobaron diferencias significativas en la eficacia clínica de los pacientes clínicamente evaluables que recibieron una fluoroquinolona respiratoria o amoxicilina más ácido clavulánico (5 estudios; n = 1 663 pacientes, OR de 1.24).

La erradicación bacteriana o la presunta erradicación fue más común entre los pacientes tratados con una fluoroquinolona respiratoria respecto de un beta lactámico (3 trabajos; n = 506 pacientes, OR de 2.11) o en los que recibieron cualquier fluoroquinolona en comparación con un beta lactámico (5 estudios; n = 868 pacientes, OR de 1.99).

No se registraron diferencias sustanciales en el índice de recaída entre los grupos (4 trabajos; n = 1 599 pacientes, OR de 0.79).

Los pacientes tratados con una fluoroquinolona respiratoria presentaron efectos adversos con la misma frecuencia que aquellos que recibieron un beta lactámico (6 estudios; n = 2 732 pacientes, OR de 1.17). Lo mismo ocurrió cuando se consideró cualquier fluoroquinolona respecto de un beta lactámico (9 trabajos; n = 5 018 pacientes, OR de 1.16). Sin embargo, en 2 de los estudios aleatorizados el tratamiento con fluoroquinolonas se asoció con más efectos adversos que la terapia con beta lactámicos.

Los efectos adversos referidos por los pacientes tratados con cualquier fluoroquinolona o con un beta lactámico fueron gastrointestinales (4 estudios; n = 2 828 pacientes, índice de incremento [II] del 10.2% respecto del 9.8%); diarrea (8 estudios; n = 4 650 pacientes, II 3.8% frente a 7.2%); náuseas (7 estudios; n = 4 379 pacientes, II 5.9% frente a 3.1%), efectos adversos en general (4 estudios; n = 3 053 pacientes, II 5.9% frente a 5.5%), dolor abdominal (5 trabajos; n = 2 672 pacientes, II 2.7% frente a 2.4%), vaginitis (5 estudios; n = 1 990 mujeres, II 1.7% frente a 4.6%) y efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (3 trabajos; n = 2 454 pacientes, II 2.7% frente a 0.9%).

En los trabajos con diseño ciego, los efectos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron fluoroquinolonas respiratorias respecto de los sujetos tratados con beta lactámicos (2 estudios, n = 1 030, OR de 1.54). Lo mismo ocurrió al considerar el tratamiento con cualquier fluoroquinolona y un beta lactámico (4 trabajos, n = 1 905 pacientes; OR de 1.33).

Los efectos adversos graves fueron menos comunes en los pacientes que recibieron una fluoroquinolona respiratoria en comparación con los tratados con un beta lactámico (6 estudios; n = 2 503 pacientes, OR de 0.53). Cuando se comparó cualquier fluoroquinolona con un beta lactámico, los resultados fueron similares (7 estudios; n = 3 004 pacientes, OR de 0.53).

El riesgo de interrupción precoz del estudio por efectos adversos fue similar entre los pacientes que recibieron una fluoroquinolona respiratoria o un beta lactámico (8 estudios; n = 3 298 pacientes, OR de 1.35) y entre los individuos tratados con cualquier fluoroquinolona o un beta lactámico (11 trabajos; n = 5 584 pacientes, OR de 1.17).

Discusión

Las fluoroquinolonas respiratorias no se mostraron superiores a los beta lactámicos en el tratamiento de la SBA, en términos de eficacia (o mejoría) o de seguridad (efectos adversos totales). Sin embargo, en algunos de los análisis secundarios (por ejemplo en el del éxito bacteriológico), la evolución fue algo mejor en los pacientes tratados con las fluoroquinolonas respiratorias. Aun así, los pacientes que recibieron estas últimas no tuvieron mayor índice de eficacia clínica ni menor incidencia de recaídas. Cabe mencionar, que en la investigación se consideraron todas las fluoroquinolonas a pesar de que la ciprofloxacina y la sparfloxacina no son tan eficaces contra S. pneumoniae en comparación con las nuevas fluoroquinolonas y en la actualidad no se recomienda su uso para las infecciones causadas por este agente.

Los resultados en conjunto de los 11 trabajos revisados sugieren que los dos tipos de antibióticos analizados son similares en términos de efectos adversos. La mayoría de las manifestaciones secundarias fueron de índole gastrointestinal: la diarrea fue el efecto secundario más común en los pacientes tratados con antibióticos beta lactámicos, mientras que las náuseas fueron más frecuentes entre los que recibieron fluoroquinolonas, a pesar de que la heterogeneidad entre los estudios fue sustancial, mencionan los expertos. Más aun, los efectos adversos graves fueron menos comunes con las fluoroquinolonas que con los beta lactámicos. Ningún paciente presentó arritmias, hepatitis, convulsiones o fototoxicidad grave, efectos adversos graves que han sido referidos en relación con el uso de las fluoroquinolonas. Cabe mencionar, añaden los autores, que estas observaciones podrían reflejar los criterios de inclusión aplicados en las investigaciones, ya que se excluyeron tanto a pacientes con antecedentes de convulsiones o con tendinopatías asociada con las fluoroquinolonas como aquellos con un intervalo QRS prolongado en el electrocardiograma. Más aun, señalan los autores, algunos eventos adversos graves sólo podrían identificarse en estudios de vigilancia posteriores a la comercialización.

Una preocupación a tener en cuenta es el aumento de la prevalencia de S. pneumoniae con menor susceptibilidad a los beta lactámicos. Si bien este tipo de resistencia se considera relativa y superable cuando se emplean dosis más altas de amoxicilina, las fluoroquinolonas podrían ser una alternativa muy útil en estos casos.

En conclusión, los datos en conjunto indican que las fluoroquinolonas respiratorias son iguales en utilidad y eficacia que los beta lactámicos, en pacientes con SBA. Sin embargo, los análisis de sensibilidad mostraron un perfil ligeramente menos favorable en términos de efectos adversos con el uso de las fluoroquinolonas. En opinión de los autores, los beta lactámicos deben seguir siendo considerados la opción de primera línea para el tratamiento de estas infecciones; las fluoroquinolonas deberían reservarse para los pacientes en quienes los beta lactámicos no son eficaces, comentan finalmente los autores.

Especialidad: Otorrinolaringología