Las Formulaciones Disponibles de Metilfenidato Permiten Individualizar el Tratamiento de los Pacientes con ADHD

• TITULO : Las Formulaciones Disponibles de Metilfenidato Permiten Individualizar el Tratamiento de los Pacientes con ADHD
• AUTOR : Coghill D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Acting Methylphenidate Formulations in the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review of Head-to-Head Studies
• CITA : BMC Psychiatry
• MICRO : En la actualidad se cuenta con diferentes formulaciones de metilfenidato de acción prolongada para el tratamiento de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En consecuencia, es posible individualizar el tratamiento según las necesidades clínicas.

Introducción y objetivos

Se estima que el 5% de los niños padecen trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), cuadro que en general persiste durante la vida adulta. El tratamiento de estos pacientes incluye la administración de drogas estimulantes, como el metilfenidato, para el cual se cuenta con formulaciones de acción prolongada. Este tipo de comprimido se administra en una toma diaria y libera un monto de droga en forma inmediata que permite lograr un efecto rápido, para luego liberar la droga de manera sostenida.

Según la tecnología empleada en cada formulación, el bolo de liberación inmediata de metilfenidato puede representar entre el 22% y el 50% del total de la dosis. Esta disponibilidad permite escoger la formulación según el perfil clínico de cada paciente y, de esta manera, optimizar el tratamiento. Por ejemplo, Ritalin LA, Focalin XR y Medikinet Retard liberan el 50% de la dosis en forma inmediata y el 50% restante en forma prolongada. En cambio, Biphentin libera el 40% de la dosis en forma inmediata, en tanto que Equasym XL libera el 30%, Concerta libera el 22% y Daytrana, formulado como parches transdérmicos, permite la liberación continua de la droga desde su aplicación.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información obtenida en estudios de comparación directa entre diferentes formulaciones de metilfenidato de liberación prolongada.

Métodos

Los autores llevaron a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos Medline y Psycinfo. Los estudios de interés fueron aquellos de comparación directa entre diferentes formulaciones de metilfenidato de liberación prolongada realizados en pacientes con TDAH. La búsqueda llevada a cabo resultó en la inclusión de 34 artículos.

Resultados

Estudios farmacocinéticos

Se incluyeron nueve estudios farmacocinéticos, en seis de los cuales se evaluó el tratamiento con Concerta frente a Equasym XL, Ritalin LA o SR, Daytrana o Biphentin. Otras comparaciones incluyeron Ritalin LA frente a Medikinet Retard o Focalin XR y Equasym XL frente a Medikinet Retard. Todos los estudios, excepto el de comparación entre Concerta y Daytrana, fueron realizados en adultos. Los resultados obtenidos indicaron la falta de bioequivalencia entre Concerta y Equasym XL o Ritalin LA. En cambio, Concerta y Biphentin fueron bioequivalentes según el área bajo la curva (ABC) pero no de acuerdo con la concentración máxima (Cmáx). La exposición sistémica al metilfenidato ante la administración de Daytrana fue mayor entre los niños en comparación con los adolescentes, lo cual se relacionaría con el peso corporal. Además, la administración de Daytrana generó un nivel de acumulación superior de metilfenidato en comparación con la administración de Concerta en los niños. Esta diferencia no tuvo lugar en los adolescentes.

En general, la administración de Concerta se asoció con período transcurrido hasta el pico plasmático (Tmáx) posterior, en comparación con las demás formulaciones evaluadas, con excepción de Daytrana. Durante las primeras cuatro horas de administración, la concentración plasmática de metilfenidato fue mayor ante la administración de Equasym XL, Ritalin LA, Ritalin SR y Biphentin en comparación con lo observado al administrar dosis equivalentes de Concerta. La concentración de metilfenidato al emplear Equasym XL fue mayor en comparación con la concentración hallada ante el empleo de dosis similares de Concerta a las seis horas de administración. No obstante, Concerta brindó una concentración superior de la droga en comparación con Equasym XL a las 8, 10 y 12 horas de administración. El mismo patrón tuvo lugar al comparar la administración de Ritalin LA y Concerta. Si bien el Biphentin generó un ABC y una Cmáx significativamente mayores en comparación con Concerta, no se observaron diferencias significativas entre ambas formulaciones al evaluar la concentración plasmática de metilfenidato luego de 8 a 12 horas de administración. En general, los eventos adversos provocados por las formulaciones estudiadas coincidieron con lo esperado. Los cuadros más frecuentes incluyeron la disminución del apetito, las náuseas, el insomnio, los mareos, las cefaleas y la taquicardia.

Estudios sobre el desempeño escolar

Los autores incluyeron nueve estudios sobre el efecto de las formulaciones de metilfenidato de acción prolongada en términos de desempeño escolar. En ocho de las investigaciones se evaluó la administración de Concerta frente a Ritalin LA, Focalin XR o Equasym XL. Además, en uno de los trabajos se comparó el tratamiento con Ritalin LA frente a la administración de Medikinet Retard. En general, la información farmacodinámica es recabada mediante la escala Swanson, Kotkin, Atkins, M-Flynn, Pelham (SKAMP), en tanto que la productividad académica se evalúa mediante una prueba escrita de matemáticas de diez minutos de duración.

De acuerdo con los resultados obtenidos, Equasym XL y Ritalin LA brindaron un control sintomático superior en comparación con Concerta durante horas de la mañana. Asimismo, Focalin XR fue superior en comparación con Concerta. La evaluación de los períodos de la tarde y noche indicó una eficacia similar entre Equasym XL y Concerta luego de 6 a 7.5 horas de administrada la droga. Luego, Concerta fue superior en comparación con Equasym XL a las 12 horas de la dosis. El estudio de períodos de clase más prolongados indicó beneficios superiores al administrar Concerta en comparación con la administración de Ritalin LA y Focalin XR.

Es posible que la gravedad de los síntomas y la formulación de metilfenidato influyan sobre la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, algunos autores hallaron que el incremento de la gravedad de los síntomas se asocia con un nivel mayor de control sintomático inicial ante la administración de Equasym XL en comparación con la administración de Concerta. En cambio, otros investigadores informaron que la eficacia de Concerta no se ve modificada por la gravedad de los síntomas. También se halló una respuesta inicial superior al tratamiento con metilfenidato en pacientes de sexo femenino, aunque la disminución de la respuesta también fue más rápida entre las mujeres. Puede señalarse que las formulaciones que brindan una mayor concentración plasmática de metilfenidato se asocian con una respuesta terapéutica también más elevada.

Estudios aleatorizados y controlados

En una investigación se comparó el tratamiento con Concerta frente a Daytrana o placebo. Los resultados indicaron la ausencia de diferencias significativas entre ambas formulaciones en términos de eficacia durante la mañana o la tarde. Dicho hallazgo tuvo lugar al evaluar el punto de vista de los profesionales, de los padres y de los maestros. En otro estudio se comparó el tratamiento con Concerta frente a Medikinet Retard. Los pacientes fueron evaluados en sus hogares y en el ámbito escolar. De acuerdo con lo referido por los maestros y los padres, Medikinet Retard resultó superior en comparación con Concerta. Las formulaciones no difirieron en cuanto a la aparición de eventos adversos, que en general fueron leves a moderados.

Estudios observacionales y de reemplazo de drogas

En un estudio se evaluó el reemplazo inmediato de Concerta, Equasym XL o Ritalin LA por Daytrana. Como resultado no se observó un deterioro sintomático. De hecho, luego de una semana del reemplazo, la mayoría de los pacientes presentaron un cuadro clínico similar o una mejoría, en comparación con lo observado al inicio del estudio. Además, la administración de Daytrana se asoció con beneficios en términos de cumplimiento, calidad de vida y costo económico del tratamiento. Otros autores evaluaron el reemplazo del tratamiento con formulaciones de metilfenidato de liberación inmediata o prolongada por Equasym XL. La mayoría de los niños respondieron a Equasym XL en forma adecuada, con un nivel de tolerabilidad favorable. Estas ventajas podrían vincularse con la optimización de la dosis y con las diferencias farmacocinéticas entre las formulaciones administradas. Los resultados de un estudio observacional realizado en pacientes con antecedente de tratamiento con metilfenidato o sin él, que recibieron tratamiento con Equasym XL indicaron una mejoría sintomática. Dicha mejoría fue especialmente notoria en ausencia de tratamiento previo y se acompañó por un nivel elevado de cumplimiento terapéutico.

Metanálisis y revisiones sistemáticas

Según los resultados de diferentes metanálisis y revisiones sistemáticas, el patrón de eficacia de las formulaciones de metilfenidato de acción prolongada generalmente es predecible de acuerdo con las características farmacológicas de las drogas. La eficacia superior durante las primeras ocho horas de administración puede resultar favorable en términos de desempeño escolar, aunque también se señala la importancia de contar con un efecto terapéutico considerable a la hora de realizar la tarea o para mejorar la conducta en el hogar. Además, las formulaciones con una duración de acción más breve pueden ser más apropiadas para disminuir la alteración del sueño. En metanálisis realizados en pacientes adultos con TDAH se halló que los estimulantes de acción inmediata son más efectivos que los estimulantes de acción prolongada. De todos modos, las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles arrojarían resultados poco concluyentes.

Conclusión

En la actualidad se cuenta con estudios de comparación directa que permiten evaluar la eficacia de diferentes formulaciones de metilfenidato de acción prolongada para el tratamiento de los pacientes con TDAH. En general, la eficacia observada durante el día depende del perfil farmacocinético de cada formulación. Si bien no se observa una eficacia superior de una formulación en comparación con otra, se recomienda optimizar el tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente y las diferencias entre los fármacos disponibles. En ausencia de un control sintomático adecuado, puede ser de utilidad optar por una formulación de metilfenidato de acción prolongada. De todos modos, es necesario contar con estudios adicionales que permitan elaborar recomendaciones concretas para el tratamiento de los pacientes con TDAH de diferentes edades.

Especialidad: Bibliografía - Neurología